Retalho cutâneo dividido. Retalho cutâneo dividido (de acordo com Thirsh)

O registro dessas informações com precisão permite um plano cirúrgico sólido. Em muitos casos, o planejamento pré-operatório é muito mais difícil do que a cirurgia. Este capítulo fornece uma visão geral da anatomia e fisiologia dos enxertos de pele e retalhos locais, com ênfase na avaliação e no fechamento estético da pele facial e defeitos de tecidos moles.

TRANSPLANTES DE PELE
Um enxerto de pele é uma ilhota da epiderme e derme que é separada cirurgicamente do local doador; seu suprimento de sangue é transferido e depende ainda mais da região receptora.
Existem enxertos de pele divididos e de espessura total.

Enxertos de pele dividida
Os enxertos de pele dividida (PCT), também conhecidos como enxertos de Thiersh, geralmente são removidos com um dermátomo ou lâmina de barbear. Eles consistem na epiderme e na camada superficial (papilar) da derme. RCTs finos podem ter uma espessura de 0,02-0,025 cm, enquanto os RCTs espessos (padrão) têm uma espessura de 0,04-0,045 cm. A espessura da epiderme e da derme depende da localização no corpo, cor da pele, idade, e também é geralmente maior em indivíduos do sexo masculino. chão. A pele de um adulto é 3,5 vezes mais espessa que a de um recém-nascido. A espessura da pele de uma criança de 5 anos é próxima à de um adulto.

As medidas da espessura da epiderme e da derme mostraram que ela varia de 0,04 cm a 0,36 cm nas diferentes faixas etárias, sexos, e também depende da localização. A pele das pálpebras é a mais fina e a das solas dos pés é a mais espessa. Embora a TC seja amplamente utilizada, ela é de uso limitado em reconstruções faciais devido à tendência de encolher.
Quanto mais fino o enxerto, maior o grau de sua contração, mas também maior a probabilidade de seu enxerto.

Os enxertos de pele dividida geralmente são mais claros, têm uma textura diferente e são mais finos que a pele adjacente. Pequenas incisões podem ser feitas na TC para aumentar a área de superfície, mas isso afina ainda mais o enxerto e pode prejudicar o resultado estético. Nas reconstruções faciais, a TC é utilizada para fechar grandes defeitos do ICCG, bem como defeitos associados à excisão de tumores com alto grau de invasão ou limites indefinidos, quando a observação pós-operatória constante da área de excisão é especialmente importante.

Enxertos de pele de camada completa
Durante a formação de um enxerto de pele de espessura total (PCT), a epiderme e a derme do local doador são separadas em sua espessura total e então transplantadas para a área do defeito. Para obter um enxerto com a espessura desejada, pode-se cortar a camada subcutânea do mesmo. Os folículos capilares são preservados para que o crescimento do cabelo seja retomado.
Os enxertos de pele de espessura total não encolhem, não mudam de cor ou estrutura. Esses enxertos são mais espessos que a TC, revascularizam mais lentamente e a frequência de sua rejeição é maior. Para garantir o enxerto do enxerto, é necessário um suprimento de sangue completo para o leito receptor.

Os enxertos de pele de espessura total são mais resistentes ao estresse vertical do que os RCT. Os locais doadores para PCT são a pele da região da parótida, a região supraclavicular e, às vezes, a prega vestibulolabial. O sítio doador de PCT não possui elementos epidérmicos que possam se tornar uma fonte de epitelização, portanto, deve ser suturado inicialmente ou o ECR deve ser fechado. Enxertos de pele de espessura total são especialmente bons para fechar defeitos faciais que envolvem a ponta do nariz, a superfície lateral da orelha e as pálpebras.

Enxertos dérmicos
Os enxertos dérmicos são formados a partir da derme após a remoção da epiderme de cobertura. Esses enxertos são muito confiáveis, resistentes a infecções e podem afundar abaixo da superfície da pele.
Com esse afundamento, os elementos epidérmicos se atrofiam e se tornam inativos; no entanto, um enxerto exposto ou usado superficialmente pode reepitelizar. Retalhos dérmicos são usados \u200b\u200bpara fechar defeitos na cavidade oral ou para implantação subcutânea para adicionar volume ou alterar o contorno. Atualmente, muitos cirurgiões plásticos substituem os retalhos dérmicos por um enxerto dérmico isento de gordura oficial (Alloderm, LifeCell Co., EUA), usando-o para aumentar o volume ou alterar o contorno de vários defeitos faciais.

Vascularização de enxertos de pele
Tanto o RCT quanto o PCT são tipos de transplante de tecido livre do local doador para o receptor, onde é necessária a formação de uma nova estrutura de suprimento de sangue. A revascularização dos enxertos de pele passa por várias fases: embebição (embebição), revascularização e organização.

Fase de impregnação serosa
A fase inicial da impregnação serosa ou circulação plasmática dura cerca de 48 horas.A nutrição do enxerto depende da transpiração do plasma dos capilares dilatados para o leito receptor. O soro sem fibrinogênio, não o plasma, permeia o enxerto, nutrindo-o. Os eritrócitos penetram pelo coágulo de fibrina e se acumulam passivamente no soro sob o enxerto, sendo a fonte de seu edema. À medida que a revascularização progride, um novo fluxo sanguíneo substitui o fluido semelhante ao plasma no enxerto.

Fase de revascularização
Os botões vasculares começam a crescer na rede de fibrina de suporte nas primeiras 48 horas. A revascularização é realizada devido ao crescimento direto para dentro do enxerto. veias de sangue leito materno (neovascularização), e formação de anastomoses entre os vasos do enxerto e leito (fusão). Embora ocorra a fusão do leito vascular e do enxerto, o método primário de revascularização depende do crescimento interno dos vasos do leito na derme do enxerto. A circulação linfática entre o enxerto e o leito materno inicia-se entre o quarto e o quinto dias após a cirurgia.

Fase de organização
A fase de organização começa 5 horas após o transplante. Um coágulo de fibrina se forma na interface entre o enxerto e o leito, o que também promove a adesão do enxerto à superfície materna. Leucócitos começam a se infiltrar nas camadas profundas do enxerto; à medida que a revascularização progride, eles são substituídos por fibroblastos. No sétimo ou oitavo dia pós-operatório, a infiltração fibroblástica do coágulo de fibrina continua à medida que a matriz de colágeno se acumula. No nono dia, o enxerto está bem fixado graças ao novo sistema circulatório e o trabalho dos fibroblastos. Em 2 meses, inicia-se a regeneração das estruturas nervosas, que são introduzidas no enxerto a partir da base e lateralmente, seguindo a bainha neurilemocítica absorvível. Os enxertos de pele raramente adquirem inervação sensorial normal após o enxerto.

Sites doadores
Ao escolher um local doador para TC, o cirurgião deve levar em consideração uma série de fatores. Incluem: características da pele doadora (cor, estrutura, espessura e irrigação sanguínea), quantidade de pele necessária, necessidade de pêlos no enxerto, praticidade e possibilidade de deformação. A maioria das áreas doadoras na cabeça e pescoço tem excelente suprimento de sangue; no entanto, vários outros locais doadores são usados \u200b\u200bpara fornecer uma variedade de cor, textura e espessura da pele. Bons lugares para a coleta dos enxertos de pele estão a região da parótida, a pálpebra superior, a prega vestíbulo-labial, assim como a região supraclavicular e o abdome.

A pele da região da parótida é fina, sem pelos e tem textura e cor adequadas ao rosto. Aqui você pode tomar o PCT e usá-lo para substituir defeitos no nariz e na bochecha. Este site doador geralmente permite que o defeito seja fechado principalmente. Um enxerto de pele de espessura total da pele da pálpebra superior pode ser obtido de pacientes com excesso de pele nesta área. Esse retalho pode ser útil para fechar defeitos da pálpebra oposta, da orelha, do vestíbulo do nariz e do conduto auditivo externo. Para garantir a simetria, a pele de ambas as pálpebras superiores deve ser excisada. Este local doador produz uma quantidade limitada de pele e requer o fechamento primário do defeito resultante. A PCT de grande área pode ser obtida na região supraclavicular ou no abdômen.

Um enxerto de pele com dobra vestibular de espessura total é conveniente para a reconstrução de defeitos de pele nasal. A cor, textura e espessura desta pele a tornam adequada para reparar imperfeições da ponta nasal. A área doadora vestibulobiliar pode ser fechada inicialmente, deixando uma cicatriz imperceptível. Enxertos combinados (pele e cartilagem) podem ser removidos da orelha externa para reconstruir defeitos na borda do nariz ou na orelha oposta. A região anterolateral da coxa e o abdome são grandes áreas para a coleta de TC e enxertos dérmicos. Os enxertos de pele de espessura total dessas áreas não combinam bem com a cor e textura do rosto.

Técnica cirúrgica
Normalmente, um bisturi, dermátomo elétrico ou pneumático é usado para coletar os enxertos de pele. Os dermátomos pneumáticos Brown e Zimmer, bem como o dermátomo elétrico de Padget, são instrumentos ideais para a obtenção de enxertos de pele homogêneos e contínuos. O local doador é tratado com solução bactericida e seco. Uma fina camada de óleo mineral é aplicada na pele da área doadora e na lâmina do dermátomo. Com o auxílio dos dermátomos de Brown ou Paget, podem ser obtidos retalhos com espessura de 0,025-0,045 cm.

O dermátomo é posicionado em um ângulo de aproximadamente 45 ° em relação à pele do local doador e é ligado antes do contato com ele. A pele da área doadora é gentilmente puxada com força uniforme conforme o dermátomo se move. Essa técnica garante a coleta de um bom enxerto. Nesse caso, o sangramento dos capilares dérmicos da pele do local doador será observado. Antes da fixação do curativo final, para garantir a hemostasia temporária, um tecido fluoroplástico impregnado com solução de adrenalina na concentração de 1: 50.000 é aplicado na área doadora.

O local doador deve ser coberto com um revestimento semipermeável, como Opsite ou um pedaço de Xeroform, seguido por uma bandagem de pressão, como Kerlix ou Ace. A reepitelização do local doador ocorre em 2-3 semanas. Quando um enxerto de pele é colhido, uma tira de pele dividida (0,03-0,04 cm) é levantada conforme descrito, mas é deixada presa em uma das extremidades. A faixa de incisão dermatomal deve ser afilada para que uma faixa de derme (0,03-0,035 cm) possa ser excisada. Um enxerto de pele dividida é colocado sobre o defeito e fixado ao leito com suturas ou grampos. A preparação do leito de recepção é essencial para garantir o enxerto do enxerto. Deve incluir a obtenção de hemostasia adequada, remoção de tecidos necróticos e infectados. A fixação do enxerto ao osso ou cartilagem não recoberta pelo periósteo ou pericôndrio deve ser evitada, pois não criam um leito bem vascularizado.

Um enxerto de pele dividida pode ser reticulado em um dispositivo especial, que aumentará sua área superficial e possibilitará o escoamento de fluido seroso da área de reconstrução. Infelizmente, os enxertos de malha tornam-se mais finos, encolhem com mais frequência e criam raízes na forma de pele lisa, fina e atrófica. Se for formado um retalho de tamanho apropriado, várias pequenas incisões (5-6 mm) podem ser feitas nele com um bisturi, o que permitirá que o fluido seroso drene por baixo do enxerto. O enxerto pode ser fixado ao leito com suturas ou grampos. O fator mais importante para o sucesso de um transplante de TC é sua imobilização e pressão de cima.

Isso evita que o enxerto migre e, portanto, limita as forças de tração no retalho que são direcionadas para quebrar qualquer conexão vascular recém-formada. Para hemostasia adicional e fixação do enxerto, a cola de fibrina pode ser aplicada ao leito receptor. Uma bandagem de algodão com gaze de pressão é mantida no lugar amarrando as pontas das suturas da pele sobre ela. Às vezes, um stent pode ser usado para pressurizar o enxerto na orelha ou palato duro. Os curativos geralmente são removidos após 7 a 10 dias.

Os enxertos de pele podem ser armazenados em baixas temperaturas... Os enxertos são envoltos em gaze embebida em solução de Ringer lactato ou solução salina e armazenados em recipiente estéril a + 4 ° C. Em hipótese alguma o enxerto deve ser totalmente imerso em solução isotônica para evitar a maceração. Após 14 dias de armazenamento a + 4 ° C, a atividade respiratória do enxerto de pele é reduzida em 50%.

LEATHER FLAWS
O retalho cutâneo é constituído por pele e tecido subcutâneo, que se desloca de uma parte do corpo a outra, sendo a ele conectado por um pedículo vascular, especialmente preservado para o suprimento sanguíneo do retalho. A relação entre o pedículo e o retalho pode ser variada dependendo da orientação do defeito e do retalho. Em alguns casos, ele pode se cruzar e se mover para uma área distante por anastomose microvascular com os vasos de alimentação do receptor (retalho livre microvascular). O movimento livre do tecido microvascular pode ser aplicado à fáscia, pele ou uma combinação de pele, músculo e osso.

Feridas e defeitos podem ser fechados com enxerto de pele ou enxerto de pele. Embora o uso de um enxerto de pele seja considerado em primeiro lugar, há muitas circunstâncias em que um enxerto vascular é necessário. Por exemplo, quando a cama receptora é mal perfundida e incapaz de nutrir um enxerto de pele solta, ou quando o retalho é mais adequado em cor e textura. Ao planejar a reconstrução de um defeito facial, o cirurgião deve levar em consideração sua localização, a visibilidade dessa área e a opinião do paciente quanto ao resultado estético final. Algumas situações especiais referem-se à ressecção de tumores com alto risco de recorrência ou quando os limites da excisão necessária não são claros. Nesses casos, é recomendável usar uma tomografia computadorizada temporária para poder monitorar constantemente uma possível recorrência. Se nenhuma recorrência ocorrer após um período de acompanhamento suficiente, o defeito pode ser reconstruído com um retalho adequado.

Anatomia vascular da pele
Antes de aplicar retalhos locais para reconstrução, você precisa entender as opções anatômicas para o suprimento de sangue à pele. A pele é suprida com sangue de duas fontes vasculares principais: os vasos musculocutâneos e os vasos da pele diretamente. Os vasos musculocutâneos originam-se de vasos segmentares; eles se anastomosam com os vasos axiais localizados sob os músculos.

Dos vasos dos músculos originam-se os ramos musculocutâneos perfurantes que penetram no tecido subcutâneo. Eles fornecem circulação sanguínea básica na pele, especialmente no tronco e nos membros. Após penetrar nas camadas profundas da camada reticular da derme, esses vasos dão ramos a dois plexos microvasculares localizados horizontalmente da derme. O plexo mais profundo, localizado entre a derme e a fáscia subcutânea, fornece sangue aos apêndices da pele, folículos capilares e glândulas sudoríparas. Os processos deste plexo profundo anastomosam-se com os vasos do plexo superficial localizados na região papilar
camada da derme.

Os vasos segmentares, anastomoses e vasos axiais também dão origem a um certo número de vasos cutâneos que recobrem diretamente a fáscia muscular paralela à pele. Essas artérias fornecem fluxo sanguíneo adicional para a pele. O sangue das artérias cutâneas flui para as veias safenas, conectadas por um vaso comunicante. As artérias diretamente cutâneas dão ramos a dois plexos microcirculatórios da derme e fornecem a principal circulação sanguínea no HCCG e na pele facial.

Planejamento de flap
Flaps arbitrários
Retalhos de forma livre ou de forma livre (retalhos de pele locais) são o tipo mais comum de retalho usado para reconstruir defeitos de pele em cabeça e pescoço. Eles são criados por dissecção no nível de gordura subcutânea. Seu suprimento sanguíneo arterial é realizado pelos vasos musculocutâneos perfurantes da base do retalho, que emanam dos vasos segmentares que se encontram sob o músculo e a camada subcutânea. O fluxo sanguíneo na parte livre do retalho é fornecido por anastomoses entre o plexo dermo-subdérmico profundo e o plexo mais superficial da derme papilar.

Os retalhos de forma livre podem ser classificados em dois tipos principais: retalhos de transposição e retalhos rotativos (que podem incluir retalhos de transposição). A taxa de sobrevivência de retalhos de forma livre é imprevisível. O artigo refuta uma doutrina anterior de que a proporção entre o comprimento e a largura deve ser de 1: 1 para garantir uma aba viável. A maioria dos retalhos pode ser criada com uma relação comprimento / largura de 3: 1 ou mais se o retalho na face tiver um suprimento de sangue axial diretamente através dos vasos da pele (por exemplo, um retalho paramedial na testa).

Retalhos axiais
Retalhos axiais ou retalhos de configuração axial (retalhos arteriais) recebem suprimento sanguíneo diretamente das artérias cutâneas que emanam das artérias segmentares, axiais ou anastomoses arteriais. Os flaps axiais podem ter uma relação comprimento / largura maior do que os flaps de forma livre. A parte distal e livre do retalho pela natureza do suprimento de sangue é um retalho arbitrário. Com base nisso, a área vascular dinâmica é maior do que a área anatômica.

Isso confirma o conceito de angiossomo, que é uma área da pele que inclui um retalho alimentado por um vaso axial, que pode se expandir à medida que este se comunica com os ramos dos vasos adjacentes. Os retalhos arteriais são alimentados por um vaso específico: deltopeitoral - pela artéria interna da glândula mamária, frontal - pela artéria supra-bloqueadora, o retalho HCHKG - pela artéria temporal superficial. A vantagem desse retalho é que a pele pode cobrir uma grande área de uma só vez, sem a inclusão do músculo subjacente no retalho. A base do retalho deve ser larga o suficiente para acompanhar o vaso que alimenta o retalho.

Flaps livres
Na última década, graças ao desenvolvimento de tecnologias microcirúrgicas, o transplante de tecido livre na anastomose microvascular tornou-se possível. Essas técnicas permitem ao cirurgião plástico mover simultaneamente retalhos axiais livres contendo pele (fascio-cutâneo), pele e músculo (musculocutâneo) ou pele, músculo e osso (musculocutâneo ou osteocutâneo) da área doadora para cama de recepção remota. Ao microscópio, pode-se observar que a artéria e veia axial que alimentam o retalho se anastomosam com os vasos receptores localizados adjacentes ao defeito na cabeça e pescoço. As áreas doadoras de pele (retalhos cutâneos fasciais) são o antebraço (retalho radial livre do antebraço), um retalho livre da superfície lateral do braço e um retalho livre da lateral da coxa.

Os tecidos das regiões peri-escapular, escapular, fibular e da área da asa ilíaca são excelentes objetos doadores quando o defeito invade o osso e tecidos moles circundantes. Se uma grande quantidade de tecido for necessária para reconstruir um defeito, o músculo reto abdominal e o músculo latíssimo do dorso podem ser bons locais doadores. Esses retalhos são geralmente colhidos como um músculo com pele sobreposta. Embora a livre movimentação dos tecidos exija técnicas cirúrgicas comprovadas, equipamentos especiais e aumente o tempo operatório, oferece ao cirurgião uma excelente alternativa para reconstrução de defeitos complexos de cabeça e pescoço. O restante deste capítulo enfoca o uso de vários retalhos de forma livre para reconstruir defeitos faciais.

Planejamento cirúrgico e fechamento da ferida
A maioria dos defeitos faciais encontrados pelos cirurgiões plásticos podem ser corrigidos com fechamento primário ou com retalhos cutâneos locais. A escolha de um método apropriado para o fechamento de defeitos faciais requer uma compreensão da biomecânica do fechamento de feridas.

Biomecânica do fechamento da ferida
O fechamento ideal da ferida requer uma compreensão da mecânica do tecido mole e dos princípios de cicatrização de feridas. As propriedades mecânicas da pele estão principalmente relacionadas à sua composição de colágeno e elastina. Os tipos de colágeno I e III fornecem a principal estrutura de suporte para a substância extracelular da derme. As fibras elásticas combinadas com o colágeno proporcionam elasticidade ou relativa facilidade de deformação da pele. Quando a pele é esticada na curva tensão-tensão, um período de leve deformação (segmento I) é revelado, que depende principalmente de uma fina rede de elastina. No segmento II desta curva, as fibras de colágeno localizadas aleatoriamente começam a se alongar na direção da força, e a deformação torna-se mais difícil. Posteriormente, no segmento III, todas as fibras de colágeno são orientadas de acordo com a direção da força e apenas uma leve deformação é possível.

Clinicamente, quando a tentativa de fechamento da ferida resulta em tensão excessiva (segmento III da curva estresse-tensão), a força adicional não leva ao deslocamento do tecido, o que indica que é necessário recorrer a outros métodos de fechamento (enxertos ou retalhos). A tensão excessiva nos enxertos de pele pode levar à necrose devido à diminuição do fluxo sanguíneo, especialmente em enxertos com viabilidade limítrofe. Em estudos com animais usando retalhos cutâneos de forma livre de 2 cm de largura, verificou-se que qualquer retalho maior que 6 cm (relação comprimento / largura maior que 3: 1) sofre necrose independentemente da tensão. Qualquer retalho com comprimento inferior a 2 cm (relação L / P inferior a 1: 1) permaneceu viável independentemente da tensão.

Retalhos de comprimento intermediário foram os mais suscetíveis à tensão. Retalhos costurados em uma tensão de 250 g ou menos tenderam a cicatrizar, enquanto aqueles costurados em uma tensão mais alta tenderam a necrose. Este estudo reforça a impressão clínica de que o alongamento dos retalhos limítrofes aumenta a incidência de necrose. Em outro estudo, o aumento da tensão foi transmitido a retalhos cutâneos de formato aleatório em leitões e o fluxo sanguíneo foi medido em quatro locais dos retalhos usando um laser Doppler. Com o aumento da tensão, o fluxo sanguíneo diminuía e parava completamente com um esforço de cerca de 250 G. Como generalização: a tensão necessariamente reduz o fluxo sanguíneo nas abas cutâneas; em retalhos com excelente fluxo sanguíneo, a tensão pode não ser crítica, mas na viabilidade limítrofe aumenta a incidência de necrose.

A tensão interna da pele muda com o tempo. Fluência é o aumento do alongamento (mudança no comprimento em relação ao comprimento original) visto quando a pele é colocada sob tensão constante. O relaxamento da tensão refere-se à liberação da tensão no retalho quando a pele é esticada continuamente. Os cirurgiões que usam expansores de tecido ou técnicas de excisão sequencial de tecido usam essas propriedades dinâmicas da pele em sua prática.

A fixação da pele ao tecido subcutâneo é crítica do ponto de vista de suas propriedades mecânicas, pois a separação moderada da pele reduz as tensões durante o fechamento da ferida e distribui as deformidades cutâneas. Os resultados das medições das propriedades mecânicas da pele separada em um modelo animal foram estudados. Uma série de defeitos em forma de fuso de 2 x 6 cm foi criada e a borda foi separada com um recuo de 2, 4 e 6 cm. A borda da pele separada foi puxada para cima para a oposta, e uma série de curvas foram plotadas mostrando a força necessária para deslocar a borda por uma determinada distância.

Em cada caso, a separação de 2 e 4 cm fez com que a curva se deslocasse para a direita, indicando uma diminuição da tensão no retalho neste deslocamento. Uma separação maior, de até 6 cm, não levou a nenhuma mudança significativa nas forças e, em alguns casos, causou um aumento na tensão do retalho. Neste modelo, a remoção moderada não ajudou a reduzir a tensão do retalho, mas pode ter um efeito positivo na restauração da continuidade da capa. A redistribuição do tecido pode ser controlada até certo ponto, variando-se o comprimento da separação. Às vezes, é necessário separar as bordas seletivamente, tendo em mente a limitação da separação em torno de estruturas anatômicas especiais para não distorcê-las ou distorcê-las (por exemplo, a comissura da boca, pálpebras, sobrancelhas e a ponta do nariz).

Fechamento de defeitos fusiformes
A maioria das pequenas lesões patológicas na face podem ser excisadas com a criação de um defeito fusiforme, que, por sua vez, pode ser fechado principalmente com um bom resultado cosmético. A chave para otimizar essa técnica é fazer as incisões o mais paralelas possível ao LRNA. Como resultado, a tensão máxima da ferida é paralela às linhas de elasticidade máxima.

Essas linhas são geralmente perpendiculares às linhas de relaxamento de tensão e representam as direções nas quais a sutura pode ser realizada com tensão mínima. Se o cirurgião quiser encurtar o comprimento total do defeito fusiforme, a M-plastia pode ser usada. A M-plastia é especialmente conveniente quando um defeito em forma de fuso padrão passa de uma área da face para outra ou cruza o sulco natural da face (por exemplo, a dobra vestibular). Uma solda de filete de Gilles deve ser usada para fechar o canto da cabeça M Ele desloca as extremidades da M-plastia em direção ao meio da incisão e evita a deformação da pele nas extremidades da incisão (ou seja, deformidade da orelha canina).

O fechamento da pele deve ser feito em camadas. Uma sutura absorvível (Vicryl, PDS, Monocryl ou Mahop) é aplicada ao tecido subcutâneo para virar e aproximar as bordas da pele. Um dos artigos descreve a colocação de suturas subcutâneas além das bordas cutâneas da incisão para criar eversão significativa das bordas da ferida e reduzir a tensão na incisão de cicatrização.

FLAWS LOCAL DE COURO
A maioria dos defeitos da face, que não podem ser suturados inicialmente, geralmente podem ser fechados com enxertos de pele locais. O suprimento de sangue para tais retalhos de pele configurados aleatoriamente é baseado no plexo vascular subcutâneo. Os retalhos geralmente têm uma relação comprimento / largura de 1: 1 a 2: 1. Alguns retalhos na face têm um tipo de suprimento sanguíneo axial dos vasos cutâneos diretos (por exemplo, frontal). Esses retalhos podem sobreviver em uma relação comprimento / largura maior devido ao excelente suprimento de sangue.

Todos os retalhos locais na face para movimentação da área doadora até o defeito possuem seção rotativa extensível ou uma combinação de ambas. A maior parte das abas, inclusive as móveis, têm uma função de rotação e alongamento, cuja relação é definida no momento do corte das abas. Ao planejar enxertos de pele locais, as diversas necessidades do defeito devem ser identificadas e analisadas. A profundidade e a configuração do defeito devem ser analisadas para que a reconstrução restaure todas as suas camadas. Na escolha do tipo de retalho, devem ser levadas em consideração as diferenças regionais na espessura da camada subcutânea da face. Por exemplo, um defeito cutâneo da pálpebra é muito mais fino do que um defeito cutâneo da ponta nasal.

Retalhos extensíveis
A aba extensível de planejamento clássico tem uma relação comprimento / largura de 1: 1 a 2: 1 e é projetada para se esticar por toda a largura. Essas abas são especialmente úteis para fechar defeitos da testa. Na testa, retalhos extensíveis bilaterais são criados com componentes horizontais paralelos ao LRNA e adjacentes às dobras frontais normais. A excisão de triângulos de Burrow às vezes é necessária, mas somente após o retalho ter sido esticado.

Abas giratórias
Todas as abas giratórias também têm um componente extensível; portanto, muitos cirurgiões preferem se referir a eles como retalhos expansíveis rotacionalmente. Linhas
as rotações tendem a seguir os contornos naturais da face, o que é verdade, por exemplo, para um retalho em plastia facial circular e blefaroplastia inferior. A aba giratória geralmente é criada para se deslocar em um arco de menos de 30 °. Esses retalhos são fáceis de planejar e geralmente produzem o mínimo de excesso de tecido e tensão durante a sutura.

Embora o fechamento do defeito do tecido possa ser melhorado girando o retalho mais de 30 °, sua tensão aumentará, e isso ocorrerá na base e não ao longo do comprimento do retalho. O grau de alongamento do retalho extensível rotacional pode ser aumentado ou diminuído modificando-o. Um retalho giratório clássico é cortado em torno de um raio de aproximadamente duas ou três vezes o diâmetro do defeito e um comprimento de aproximadamente quatro a cinco vezes a largura do defeito, criando um arco de aproximadamente 90 graus. O retalho em arco de 90 ° é girado 30 ° para fechar o defeito. O arco do retalho pode ser estendido até um máximo de 180 °, embora isso geralmente não seja necessário. Várias variações da aba giratória clássica podem ser criadas aumentando o raio de rotação.

Isso muda a proporção durante a extensão e aumenta a largura da base e da extremidade distal do retalho. A base do retalho não é fixa, mas estica quando o retalho é movido para o defeito. O alongamento pode ser aumentado cortando. Deve-se lembrar que isso permitirá que o retalho avance mais e reduzirá a tensão em sua parte distal, mas estreitará a base do retalho e, potencialmente, com arrastamento excessivo, pode levar à desnutrição. As abas giratórias de alongamento são usadas para grandes defeitos nas bochechas. Este retalho deve ser realizado sempre que houver defeito triangular. Para fechar grandes defeitos circulares, dois ou três retalhos expansíveis rotacionais podem ser usados. Isso é especialmente útil para fechar defeitos no couro cabeludo.

Retalhos relocáveis
Os retalhos relocáveis \u200b\u200bpodem ser cortados e movidos para o defeito com o fechamento primário da área doadora. Essas abas podem ser planejadas em uma variedade de formas e tamanhos, o que torna a seleção da aba necessária para um determinado defeito um tanto aleatória. Existem três retalhos móveis principais: diamante, bilobar e enxertos Z.

Aba de diamante
A aba de diamante de 60 graus é a aba de diamante clássica descrita por Limberg, que é um diamante com dois ângulos de 60 ° e dois ângulos de 120. A principal vantagem da aba de diamante é sua facilidade de corte, o que facilita o seu posicionamento. a tensão máxima foi ao longo das linhas de alongamento máximo da pele, e as bordas do retalho situaram-se nas linhas de relaxamento da tensão da pele. Uma variação da configuração romboide usada é um retalho de 30 graus, que é deslizado em um defeito romboide que foi encurtado com M-plastia.

Embora seja um pouco mais difícil de planejar, a aba ajustável de 30 graus ajuda a reduzir o ângulo de rotação, distribuindo assim a tensão de forma mais uniforme ao longo da superfície e minimizando as deformidades do tipo canino. A aba Duformental é outra modificação da aba de diamante que pode ser usada para qualquer defeito em forma de diamante, não apenas 60 ou 120 graus. É adequado para defeitos romboides com um ângulo de 60-90 ° em que o cirurgião opta por não excisar a pele adicional para criar um ângulo mais nítido.

A maior parte da tensão na plastia romboide recai sobre a área doadora a ser fechada. Na medida do possível, esta linha de tensão ao fechar a área doadora deve ser paralela às linhas de tensão máxima da pele. Losangos duplos ou triplos são muito úteis para o fechamento de grandes defeitos retangulares e circulares. Uma abordagem padronizada para cortar retalhos romboides permite selecionar o retalho ideal para um determinado defeito. Primeiro, o cirurgião desenha duas linhas paralelas às linhas de tensão máxima da pele e cria dois diamantes. Em seguida, para cada forma, quatro possíveis manchas em forma de diamante são desenhadas.

Dentre esses quatro retalhos, deve-se escolher um de cada par, cuja diagonal curta seja paralela à linha de tensão máxima da pele. A aba de diamante é especialmente útil para defeitos de bochecha e temporais. Embora este retalho seja experimentado e testado, versátil e fácil de planejar, ele requer a formação livre do defeito facial. Isso pode remover o tecido normal e tornar a cicatriz final mais visível devido à geometria precisa.

Retalhos Bilobar
O retalho bilobar (dicotiledônea) é outro retalho transferível comumente usado, formado pela mobilização de dois retalhos com uma base comum para fechar um defeito. O retalho primário é do mesmo tamanho ou ligeiramente menor que o defeito, e o retalho secundário é ligeiramente menor que o primário. As primeiras descrições de um retalho bilobar indicam que cada retalho é girado em um ângulo de 90 °, o que geralmente resulta em grande excesso de tecido e tensão excessiva nas bordas do retalho. Zitelli modificou o retalho bilobar para que cada retalho girasse aproximadamente 45 °. Essa técnica reduz a quantidade de tecido em excesso e a tensão em torno das bordas do retalho.

Às vezes, os ângulos desses retalhos são difíceis de delinear e calcular quando os retalhos são colocados sobre uma superfície convexa ou côncava, como a ponte nasal. A técnica de gabarito circular facilita a confecção de retalhos bilobares com componentes primários e secundários de tamanho adequado e com ângulos de rotação adequados. O retalho bilobar é freqüentemente usado para fechar pequenos defeitos (1 a 2 cm) no dorso e nas laterais do nariz ou bochecha. As desvantagens do retalho bilobar são o comprimento das incisões, a fixação elástica e a deformação da pele.

Z-plástico
Z-plastia é um movimento duplo de duas abas o mesmo tamanho... A Z-plastia é freqüentemente usada para corrigir cicatrizes, alongando a cicatriz contraída ou reorientando a cicatriz para que fique em conformidade com as linhas de relaxamento de tensão da pele ou unidades estéticas básicas. A técnica de Z-plastia pode ser usada para fechar defeitos localizados em um de seus três limites. Normalmente, durante o fechamento do defeito, duas abas de tamanhos e ângulos desiguais são movidas. O conceito é basicamente o mesmo que alongar em uma direção e contrair na outra, com mudança na orientação dos cortes. Finalmente, a Z-plastia pode ajudar a fechar feridas que cruzam as articulações entre as principais unidades estéticas ou a aliviar o estresse desnecessário em estruturas anatômicas importantes, como pálpebra, nariz e boca.

Retalhos de pedículo subcutâneo
Retalhos pedunculados são usados \u200b\u200bpara mover pequenas quantidades de tecido em uma curta distância. Uma área triangular ou serpentina da pele é cortada para que o suprimento de sangue venha de sua perna safena. Em seguida, é mobilizado e alongado para fechar o defeito. O site doador é fechado por tipo V-Y plásticos. Essa aba também pode ser projetada para girar ou se mover para um defeito não adjacente.