Recueillir l'anamnèse chez les patients psychiatriques. Méthode subjective d'examen du patient

Un type de trouble central système nerveux est une violation de la perception de son propre corps ou, comme on l'appelle aussi ce trouble, une violation du schéma corporel. Cette violation a été décrite pour la première fois par trois médecins Peak, Head et Schilder. Ils ont introduit leur concept de maladie au début du 20e siècle. Depuis lors, les psychiatres l'utilisent pour décrire l'état des patients «empêtrés» dans leur propre corps.

Dans les maladies du cerveau, une interprétation incorrecte des signaux des récepteurs avec différents composants corps. Normalement, ils pénètrent dans des zones spéciales du cerveau, où il les désassemble en leurs composants et «décide» de ce qu'il ressent, combien il le «ressent» et d'où vient le signal. Si ces zones sont endommagées, il se produit une condition dans laquelle une personne ne peut pas dire avec certitude où, par exemple, elle a été piquée avec une aiguille - dans sa main droite ou gauche, ou quelle est la taille de sa tête.

Qu'est-ce que le trouble du schéma corporel?

Pour comprendre ce terme, tournons-nous vers les ouvrages de référence. Ils écrivent qu'une violation du schéma corporel est un trouble de l'orientation dans son propre corps ou dans les objets environnants, dans lequel le patient ne peut pas dire exactement quelle taille, à quelle distance, de quel côté, etc. son membre ou un objet spécifique est localisé. Le plus souvent, cette violation se produit lorsque le lobe pariétal est endommagé dans le sulcus interpariétal, en particulier lorsque la lésion est localisée dans l'hémisphère droit.

La violation de la perception de son propre corps est particulièrement prononcée dans les cas de paralysie unilatérale du corps associée à une perte de sensibilité dans la même moitié du corps et à une cécité bilatérale avec perte des champs visuels d'un côté. Les personnes dans cet état ne peuvent pas trouver leur membre ou indiquer où il commence. Dans le même temps, ils peuvent pointer du doigt la jambe ou considérer qu'une main commence à pousser à partir du coude ou du milieu de la poitrine.

Certains patients peuvent être sûrs d'avoir trois jambes ou bras, 6 doigts ou 2 nez - non seulement ils en sont sûrs, mais ils le ressentent également. Il est caractéristique que tous les patients ne se considèrent pas comme tels, ils nient avoir la parésie ou la paralysie et insistent également sur la fidélité de leurs sentiments. Le déni de sa maladie s'appelle anosognosie, et ne pas reconnaître ses propres parties du corps s'appelle de fausses estimations quantitatives de ses propres parties du corps en médecine.

Si cette pathologie est associée à une athérosclérose cérébrale, un délire, des hallucinations, un délire peut également être présent, ce qui complique considérablement le diagnostic. Dans cet état, le patient prétend que le membre ne lui appartient pas, les voisins l'ont vomi, et sa propre main est dans le placard, etc. Il existe de nombreuses variantes dans ce cas.

Si le patient présente en même temps des symptômes de paresthésie - des changements de sensibilité, qui s'accompagnent souvent d'une sensation de rampement, d'engourdissement, de picotements, alors le patient inclut tout cela dans le complexe de ses sensations et le transforme en hypothèses délirantes dans lesquelles il est torturé, ou il est mangé de l'intérieur par des vers. Le délire a une couleur émotionnelle vive, par conséquent, il a un grand nombre d'options en fonction des caractéristiques de la psyché du patient et de ses dépendances.

En outre, un trouble du schéma corporel peut être accompagné d'une métamorphopsie - une mauvaise perception des objets environnants, un changement dans l'évaluation de la taille et de l'électricité statique. Par exemple, un patient peut regarder une chaise avec un dossier, et il lui semblera qu'il s'agit d'un tabouret à pieds en spirale, qui, de plus, tourne dans l'espace et s'en approche rapidement. Dans certains cas, les objets environnants peuvent acquérir des tailles petites ou, au contraire, énormes, ils peuvent sembler plus nombreux qu'ils ne le sont réellement, ils peuvent tomber sur le patient, essayer de l'écraser, le tirer.

Certains patients peuvent se percevoir à la fois en eux-mêmes et séparément de leur corps. En même temps, ils sentent qu'ils sont dans leur propre corps, mais ils peuvent s'observer de côté, comme détachés.

Très souvent, une violation du schéma corporel s'accompagne de changements dans la perception de sa propre taille. Ainsi, les patients peuvent se percevoir comme des géants qui se retrouvent dans une petite pièce, où tout est de taille très miniature. En conséquence, ils ont peur de bouger pour ne rien écraser ou casser. Certains patients affirment qu'ils sont si grands qu'ils ont besoin d'un lit pour toute la pièce, sinon ils ne pourront pas y rentrer, ou que leur tête est beaucoup plus grande que l'oreiller, mais le corps a disparu ou est devenu très petit. C'est pourquoi ce trouble a un autre nom - le syndrome d'Alice au pays des merveilles.

Une différence très importante entre les troubles psychosensoriels et les hallucinations est la perception déformée d'objets réels et non fictifs. De plus, le patient reconnaît les objets, mais perçoit de manière incorrecte leur forme, leur taille, leur distance. C'est la principale différence entre les perceptions illusoires et hallucinatoires des troubles psychosensoriels.

Qu'est-ce que l'allocheiria?

Le nombre de troubles psychosensoriels décrits chez les patients présentant un trouble du schéma corporel est en fait beaucoup plus élevé, mais la longueur de l'article ne permet pas de les décrire tous.

Enfin, arrêtons-nous sur un autre type de trouble de la perception psychosensorielle de son propre corps: l'allocheiria.

Ce terme fait référence à la perception de l'irritation de l'autre côté du corps. Il se réfère spécifiquement aux mains - "allos" - traduit du grec par un autre, et "cheir" - main. Par conséquent, lorsque l'irritation survient main droite le patient dit que cela se produit sur la main gauche, et vice versa. En d'autres termes, toutes les sensations sont transférées symétriquement d'une main à l'autre, c'est-à-dire toutes les sensations sont transférées à 180 ° - de droite à gauche et de gauche à droite.

Dans ce cas, une indication incorrecte du site d'irritation peut également être observée. Par exemple, un patient a été piqué avec un doigt sur sa main droite, et il sentira qu'il a été injecté dans main gauche au niveau de l'avant-bras. En outre, ce trouble peut être associé à une hyperalgésie - une violation de la perception de la température. Dans ce cas, toucher la main droite avec un objet froid peut être perçu par le patient comme touchant l'autre main avec un objet chaud.

Quand il y a allocheiria

L'allocheiria, en tant que l'un des types de trouble de la perception de son propre corps, peut être avec des lésions cérébrales, en particulier le lobe pariétal à droite.

En outre, ce trouble survient dans l'athérosclérose cérébrale, dans la période post-AVC, lorsque l'hémorragie a affecté la région pariétale du cerveau, dans les tumeurs cérébrales, la sclérose en plaques, certains types d'épilepsie et de migraine, l'hystérie.

La violation du schéma corporel est une violation de l'orientation dans son propre corps, qui, apparemment, est associée à une violation de la synthèse supérieure des perceptions sensibles dans la région pariétale. Il peut sembler au patient que sa tête est d'une taille prohibitive, ses lèvres sont enflées, son nez est étendu vers l'avant, la main est fortement réduite ou élargie et se trouve quelque part à proximité, séparément du corps. Il lui est difficile de comprendre «gauche» et «droite». La violation du schéma corporel chez un patient atteint d'hémiplégie gauche avec hémianesthésie et hémianopsie simultanées est particulièrement prononcée. Il ne trouve pas sa main, montre qu'elle part du milieu de la poitrine, note la présence d'une troisième main, ne reconnaît pas sa paralysie et est convaincu qu'il peut se lever et partir, mais «ne fait pas cela» parce qu'il «ne veut pas». Si on montre au patient sa main paralysée, il ne la reconnaîtra pas comme la sienne. Ces phénomènes d'anosognosie (manque de conscience de sa maladie) et d'autodiagnostic (ne pas reconnaître des parties de son propre corps, voir) en présence de lésions athérosclérotiques diffuses des vaisseaux du cortex cérébral sont parfois combinés à leur interprétation délirante, le patient, par exemple, prétend que la main malade n'était pas la sienne, mais lui a été jetée. au lit, qui a mis son pied dans le coin, etc. Divers types de paresthésies se transforment douloureusement en délire coloré et luxuriant. Avec l'hémiplégie du côté droit, de tels troubles du schéma corporel sont moins fréquents, car le schéma corporel est davantage fourni par la région pariétale de l'hémisphère droit.

Avec la défaite de la zone pariétale supérieure du cortex cérébral, qui est adjacente à cette partie du cortex sensoriel primaire de l'analyseur kinesthésique cutané, où des informations provenant de tout le corps sont projetées, un tableau clinique différent est observé. Dans ces cas, les symptômes surviennent le plus souvent violations du "schéma corporel"ou somatologiquezii(trouble de la reconnaissance des parties du corps, leur localisation les unes par rapport aux autres).

Habituellement, le patient est mal orienté d'un côté gauche du corps (hémomatoagnosie)qui accompagne la défaite de la région pariétale droite du cerveau. Le patient ignore les membres gauches, parfois pour ainsi dire les «perd». Cela crée de fausses images somatiques. (somatopa-ragnosie)sous forme de sensations d'une main «étrangère», une augmentation ou une diminution des parties du corps (main, tête) et un doublement des membres.

Il est important de noter qu'il existe des caractéristiques latérales claires d'altération des fonctions tactiles dans les lésions des régions cérébrales pariétales. Les syndromes pariétaux inférieurs et supérieurs des lésions des hémisphères gauche et droit du cerveau se manifestent de différentes manières. Il existe également différents syndromes de lésions des parties antérieure et postérieure de la région pariétale.

La capacité à dessiner une figure, précédemment identifiée au toucher, souffre dans une plus grande mesure de lésions du cortex pariétal postérieur adjacent au lobe occipital, et les troubles gnostiques tactiles sont plus prononcés avec des lésions du cortex pariétal antérieur. En général, l'agnosie tactile du sujet (astéréognose) et l'agnosie et la somatoagnosie numériques sont plus sévèrement exprimées dans les lésions de l'hémisphère droit du cerveau. L'alexie tactile est le plus souvent associée à une lésion gauche du cortex pariétal.

Diagnostic de l'agnosie tactile

L'étude du toucher nécessite la participation active de l'enfant, qui doit être prise en compte à la fois lors du choix d'une technique d'enquête et lors de l'évaluation de la fiabilité des données obtenues. Au fur et à mesure que le patient se fatigue, le nombre d'erreurs dans les réponses augmente et l'examen ne doit donc pas être effectué plus de quelques minutes. Il est nécessaire de s'assurer que l'enfant comprend correctement le

garder les instructions et se souvenir de la possibilité de suggérer certains troubles lors de l'utilisation de questions suggestives.

Sensibilité de surface(douloureux) est examiné par une piqûre d'aiguille. Température - en touchant des tubes à essai remplis d'eau chaude et froide. Pour déterminer la sensibilité tactile, touchez avec un coton-tige, une brosse ou une bande de papier.

Sensibilité profondeévalué par les réponses du patient et sa réponse protectrice à une pression intense dans certaines zones du corps (le bord supérieur de l'orbite, le sternum, les phalanges et les petites articulations des doigts). Le sens articulaire et musculaire est étudié à l'aide de mouvements passifs dans divers segments du corps, dont le patient doit déterminer la direction sans l'aide de la vision.

Le sens de la position est également étudié - la capacité du patient à déterminer la position de parties de son corps dans l'espace et à les toucher les yeux fermés. Le sens du poids est étudié à l'aide d'objets de forme et de taille identiques, mais de poids différents.

Parfois, les troubles de la sensibilité ne sont détectés que lorsque deux stimuli d'intensité similaire sont appliqués simultanément. Habituellement, des stimuli tactiles et douloureux sont utilisés, qui sont appliqués simultanément sur des zones symétriques du corps à droite et à gauche. Dans certains cas, le phénomène d'inattention sensorielle est noté.

Types complexes de sensibilitésont étudiées après étude d'espèces simples, car la connaissance de l'état de ces dernières est nécessaire pour une évaluation correcte des résultats obtenus.

Sentiment stéréognostique(la capacité de reconnaître des objets familiers au toucher) est étudiée les yeux fermés du patient: il doit reconnaître les objets qui sont mis dans sa main (stylo, cuillère, montre). Sens bidimensionnelest déterminé en dessinant sur la peau du patient des nombres ou des chiffres qu'il doit nommer les yeux fermés.

Sensibilité discriminatoireexplorée avec la boussole coulissante de Weber. La capacité de percevoir séparément deux stimuli appliqués simultanément sur différentes parties du corps varie de 0,2 à 6 cm.

La capacité de localiser l'irritation et de déterminer la direction du déplacement de la peau

plis - sensibilité kinesthésique.Il est conseillé d'enregistrer les troubles révélés sur des dessins spéciaux du corps, où la nature et la prévalence des changements de sensibilité sont notées.

Recherche sur la gnose somatosensoriellechez les enfants, il comprend l'étude de formes simples et complexes de sensibilité à l'aide de tests spéciaux. Des tests sont effectués pour localiser le toucher: il est proposé de montrer le point sur le bras que le médecin a touché, ainsi que le point correspondant sur le bras opposé. La possibilité de distinguer les formes géométriques des nombres, que le chercheur dessine sur la peau de l'enfant, est à l'étude. L'évaluation de la préservation du sentiment stéréotaxique est effectuée - les yeux de l'enfant fermés, le médecin met un objet dans sa main (balle, cube, pelle - pour l'âge préscolaire; crayon, règle, clé, horloge - pour l'âge scolaire). Le sujet doit le reconnaître au toucher.

Lors de la recherche neuropsychologique, l'analyse de la gnose somatosensorielle est effectuée. Le patient peut se plaindre d'une diminution ou d'une augmentation pathologique de la sensibilité somatique, d'un inconfort, d'une violation du schéma corporel, etc. Au cours de l'étude, les tests suivants sont effectués:

sur la localisation du toucher (d'une part, de deux, sur le visage);

discrimination (déterminer le nombre de touches: un ou deux);

sensation cutanée kinesthésique (à droite et à gauche), sensation de Foerster (détermination des chiffres, nombres écrits sur la peau);

transfert de posture (position de la main et de la main) d'une main à l'autre avec les yeux fermés;

détermination des côtés droit et gauche en soi et devant une personne assise;

nom des doigts;

reconnaissance d'objets (clé, peigne etetc.) au toucher avec la droite, puis avec la main gauche (le caractère du sentiment est noté: inactif, actif sans synthèse, etc.).

Questions et tâches

Quelles sont les principales manifestations de l'agnosie tactile?

Donnez des exemples de techniques de diagnostic des agnosies auditives, visuelles et tactiles.

Tester 7

1. L'incapacité de reconnaître au toucher l'objet mis dans la main est:

a) anosognosie;

b) autotopagnosie;

c) astérognose.

2. Le foyer de la lésion dans l'agnosie tactile est:

a) dans le lobe temporal gauche;

b) le lobe frontal gauche;

c) l'angle cérébellopontin gauche;

d) champs secondaires du cortex de la région pariétale du cerveau;

e) la moelle allongée.

3. «Agnosie des doigts» - une violation de la capacité de nouer les doigts des mains avec les yeux fermés est parfois appelée:

a) le syndrome de Gershtman;

b) syndrome d'Argil-Robertson;

c) Syndrome de Bernard-Horner.

4. Le phénomène de violation de la reconnaissance tactile des chiffres ou des lettres est appelé:

a) alexie tactile;

b) ataxie frontale;

c) causalgie.

5. Les symptômes de violation du "schéma corporel" sont appelés:

a) hyperesthésie;

b) somatoagnosie;

c) autotopagnosie.

6. L'hémisomatoagnosie est une violation de:

a) orientation dans la moitié du corps;

b) la capacité de dessiner une figure, préalablement identifiée au toucher;

c) l'identification du matériau à partir duquel l'objet est fabriqué.

7. L'aphasie amnésique est:

a) oublier le nom du sujet;

b) impossibilité de passer d'une syllabe à une syllabe;

c) répétition d'une consonne au milieu d'une syllabe.

L'image corporelle, ou diagramme corporel, est une représentation subjective, selon laquelle une personne porte un jugement sur l'intégrité de son corps, évalue la position de ses parties et leur mouvement.

Pour les neuropathologistes des années passées, le schéma corporel était un modèle postural (voir: Head 1920). Schilder (1935) dans son livre Image et apparence corps humain »a fait valoir que le modèle postural n'est que le niveau le plus bas de l'organisation du schéma corporel et qu'il existe également des niveaux psychologiques plus élevés basés sur l'émotion, la personnalité et l'interaction sociale. On sait que dans la pratique clinique, il existe des anomalies de l'image corporelle qui affectent beaucoup plus les points importantsplutôt que la qualité de la posture ou du mouvement. Ces anomalies surviennent à la fois neurologiques et les troubles mentaux; dans de nombreux cas, les facteurs organiques et psychologiques agissent en combinaison. Malheureusement, ni les troubles mentaux ni neurologiques qui sont à l'origine de la perturbation de l'image corporelle n'ont encore été entièrement révélés. Dans la description qui suit, nous suivons généralement le plan suggéré par Lishman (1987), et recommandons les sections pertinentes (pp.59-66) de son livre et la critique de Lukianowicz (1967) au lecteur qui a besoin de plus des informations détaillées à propos de ces troubles. Le terme membre fantômeIl est d'usage de désigner la sensation persistante d'une partie perdue du corps. En tant que tel, c'est probablement la preuve la plus convaincante du concept de schéma corporel. Ce phénomène survient généralement après l'amputation d'un membre, mais des cas similaires ont été décrits après l'ablation de la glande mammaire, des organes génitaux ou des yeux (Lishman 1987, p. 91). La sensation d'un membre fantôme survient généralement immédiatement après l'amputation, elle peut être douloureuse, mais dans des conditions normales, en règle générale, elle disparaît progressivement, bien que chez une petite proportion de patients elle persiste pendant des années (voir les manuels de neurologie ou la revue de Frederiks (1969)).

Manque unilatéral de conscience de soi corps Et "inattention" du côté affecté- le trouble neurologique le plus courant de la perception de son propre corps. Elle affecte généralement les extrémités gauches et survient le plus souvent en raison de lésions des gyri supramarginal et angulaire du lobe pariétal droit du cerveau, en particulier après un accident vasculaire cérébral. Avec une frustration sévère, le patient oublie parfois de laver le côté affecté du corps, ne remarque pas qu'il n'a rasé qu'un seul côté de son visage ou qu'il n'a chaussé qu'une seule chaussure. Dans la forme la plus légère de ce trouble, il ne peut être détecté que par des tests spéciaux, en utilisant une double irritation (par exemple, on peut conclure qu'il y a une violation si l'examinateur touche un coton-tige à o (les 5 poignets du patient, et ce dernier enregistre le toucher d'un seul côté, bien que lorsqu'il le fait lui-même, la sensation est présente des deux côtés). Information additionnelle peuvent être trouvés dans Critchley (1953), dont le livre contient une description détaillée des syndromes résultant de lésions des lobes pariétaux du cerveau. Le trouble de l'hémisomatognose (également appelé hémi) est beaucoup moins courant que le trouble décrit ci-dessus. Le patient rapporte une sensation de perte d'un membre, généralement le gauche. Le trouble peut survenir seul ou en association avec une hémiparésie. Souvent, il est accompagné d'un spatial unilatéral. Le degré de prise de conscience de ce phénomène varie: certains patients sont conscients qu'en fait le membre est en place, bien qu'ils ressentent son absence, tandis que d'autres sont totalement ou partiellement convaincus que le membre n'est vraiment pas là.

Anosognosie - Il s'agit d'un manque de conscience de la maladie, qui se manifeste également généralement sur le côté gauche du corps. Le plus souvent, cette violation survient pendant une courte période dans les premiers jours après l'hémiplégie aiguë, mais elle persiste parfois pendant une longue période. Le patient ne se plaint pas de la perte de fonction du côté paralysé du corps et nie ce fait lorsque quelqu'un le désigne. La dysphasie, la cécité peuvent également être refusées (Syndrome d'Anton),Ou amnésie (plus prononcée dans le syndrome de Korsakov).

Douleur asymbolique - un trouble dans lequel le patient ressent un stimulus douloureux (pour une perception normale), mais ne l'évalue pas comme douloureux. Bien que ces troubles soient clairement associés à des lésions cérébrales, on suppose qu'il existe un élément psychogène par lequel la conscience de phénomènes désagréables est supprimée (voir, par exemple, Weinstein, Kahn 1955). Bien sûr, les dommages organiques pourraient difficilement agir en l'absence de réactions psychologiques, mais il est peu probable que ces dernières soient la seule cause de l'état pathologique, car elles surviennent beaucoup plus souvent du côté gauche du corps.

Autotopagnosie - c'est l'incapacité à reconnaître, nommer ou indiquer, selon l'ordre, des parties de votre corps. Ce trouble peut également se manifester par rapport à une autre personne, mais pas par rapport à des objets inanimés. Cette maladie rare résulte de lésions diffuses, affectant généralement les deux hémisphères du cerveau. Presque tous les cas peuvent être expliqués par un trouble concomitant, dysphasique ou de la perception spatiale (voir: Lishman 1987, p. 63). Conscience déformée de la taille et de la forme il s'exprime dans le fait qu'une personne a l'impression que son membre augmente, diminue ou se déforme d'une manière ou d'une autre. Contrairement aux troubles déjà décrits, ces sensations ne sont pas directement associées à des dommages à des parties spécifiques du cerveau. Ils peuvent également survenir chez des personnes en bonne santé, en particulier lors de l'endormissement ou au réveil, ainsi qu'en cas de grande fatigue. Des phénomènes similaires ont parfois été observés lors de migraines, de syndromes cérébraux aigus, après administration de LSD ou en tant que composant d'une aura épileptique. Des changements dans la forme et la taille des parties du corps (dans la littérature russe, le terme «trouble du schéma corporel» est utilisé) est également décrit par certains patients atteints de schizophrénie. Presque toujours, à l'exception de certains cas, l'irréalité de cette sensation est réalisée.

Phénomène de doublement - C'est le sentiment qu'une partie du corps ou tout le corps double. Ainsi, le patient peut avoir l'impression d'avoir deux bras gauches, ou deux têtes, ou comme si tout son corps avait doublé. De tels phénomènes sont rarement trouvés pendant la migraine, avec et aussi avec la schizophrénie. Sous une forme extrêmement prononcée, une personne développe une expérience consistant en la conscience d'avoir une copie de tout le corps - un phénomène déjà décrit comme autoscopique