Что такое цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ). Цитомегаловирус: что это такое, способы заражения и диагностика Заболевание цмв

Цитомегаловирус (Cytomegalovirus, CMV, ЦМВ) – род герпесвирусов, относящийся к подсемейству бетагерпесвирусы, который способен инфицировать людей, вызывая развитие одноименного заболевания «цитомегаловирусная инфекция», или как ее еще называют «цитомегалия».

Каверзность ЦМВ состоит в его схожести с тканями слюнных желез и латентном пребывании в организме, из-за чего его не сразу получается идентифицировать иммунитету и выработать необходимые антитела. Кроме того, вместе с током лимфы и крови ЦМВ способен передвигаться практически по всему организму очень длительное время, давая о себе знать лишь при ослаблении иммунитета или же при при постоянном заражении организма новыми его порциями от носителя.

При проникновении в клетку, ЦМВ приводит к увеличению ее размеров, делая относительно гигантской.

Согласно врачебной статистике, наличие в организме антител к ЦМВ выявляется у подростков в 10-15% случаев, и лиц среднего возраста в 40% случаев. Также замечено более высокие показатели инфицированности у представительниц прекрасного пола детородного возраста – до 80%.

Как писали S.C. Dollard, S.A. Staras и другие соавторы в журнале «Клинические инфекционные заболевания» (11.2006 г, №43) в США с 1988 по 1994 гг среди населения от 80 лет и выше обнаружены следы цитомегаловируса у 90,8% пациентов 1 .

Эпидемиология, причины

Цитомегаловирус не обладает высокой контагиозностью. Инфицирование обычно происходит при длительном и тесном контакте с вирусоносителем.

Заражение цитомегаловирусом происходит следующими путями:

• Половой путь (при сексуальной близости, поцелуях) — наиболее распространенный способ подцепить заразу ЦМВ,
• Воздушно-капельный путь – второе место среди путей заражения, в который входит кашель, или разговор с выделением во внешнюю среду инфицированных микрокапель;
• Гемотрансфузионный путь – при переливаниях крови и трансплантации органов;
• Трансплацентарный путь – инфекция переносится от матери к будущему младенцу во время его вынашивания.

В группу риска входят:

• Люди, работающие или учащиеся в больших коллективах;
• Лица ведущие беспорядочную половую жизнь;
• Лица, у которых присутствуют хронические , постоянно ослабляющие иммунитет;
• Беременные;
• люди;
• Люди, которые проходят процедуры гемодиализа;
• Лица, которым пересаживали органы или делали операции;
• Прошедшие курсы химиотерапии;
• Медработники.

Ослабленный иммунитет

Снижение реактивности иммунной системы является вторичным (после инфицирирования) но не менее важным фактором по распространению инфекции в организме и развитию болезни. Если иммунитет крепок, то человек, во-первых — может и не ощутить свое инфицирование, а во-вторых, если симптоматика и будет, то минимальная, больше схожая на простуду.

Снижению иммунитета способствуют — , курение, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, наличие хронических инфекций, нерегулярное питание, малоподвижный образ жизни.

Классификация и характеристики

Размер вириона цитомегаловируса в диаметре составляет от 150 до 200 нм, внешне заключен в икосаэндрический, шаровидный или плеоморфный капсид (Т=16), с 162 капсомерами. Оболочка ЦМВ покрыта гликопротеинами (gp) 116, 58 и 86. Главный протеин вирусной матрицы – pp65, а капсида – р70.

По состоянию на 2019 год ученым известно 11 видов цитомегаловируса:

• Aotine betaherpesvirus 1 (Аотин бетагерпесвирус 1, синоним — Aotine herpesvirus 1);
• Cebine betaherpesvirus 1 (Цебин бетагерпесвирус 1, синоним — Cebine herpesvirus 1);
• Cercopithecine betaherpesvirus 5 (мартышковый бетагерпесвирус 5, синоним — Cercopithecine herpesvirus 5);
• Human betaherpesvirus 5 typus (Вирус герпеса человека 5 типа);
• Macacine betaherpesvirus 3 (Макацин бетагрепесвирус 3, синоним — Macacine herpesvirus 3);
• Macacine betaherpesvirus 8 (Макацин бетагрепесвирус 8, синоним — Macacine herpesvirus 8);
• Mandrilline betaherpesvirus 1 (Мандриллайн бегатгерпесвирус 1);
• Panine betaherpesvirus 2 (Вирус пузырчатого лишая шимпанзе 2, синоним — Panine herpesvirus 2);
• Papiine betaherpesvirus 3 (Папиин бетагерпесвирус 3, синоним — Papiine herpesvirus 3);
• Papiine betaherpesvirus 4 (Папиин бетагерпесвирус 4, синоним — Papiine herpesvirus 4);
• Saimiriine betaherpesvirus 4 (Сеймирин бетагерпесвирус 3, синоним — Saimiriine herpesvirus 4).

Заболевание «цитомегалия» вызывает вид – вирус герпеса человека 5 типа.

Симптомы

При ослабленном иммунитете – инфекция негативно воздействует практически на любой из органов или же на весь организм в целом. Органами мишенями прежде всего являются – печень, почки, селезенка, поджелудочная железа. Перемещаясь из этих «резервуаров» ЦМВ способствует воспалительным процессам в органах дыхания, пищеварения, мочеполовой системе, желудочно-кишечном тракте, вызывая такие болезни, как – , и прочие. Кроме характерных признаков вышеперечисленных болезней также отмечается и слюнных желез, локализованные боли.

Осложнения

Наиболее серьезными последствиями от заражения ЦМВ является летальный исход. Подобное положение дел в большей мере свойственно для ВИЧ-инфицированных людей и будущих младенцев, т.к. заражение плода нередко заканчивается выкидышем (особенно заражение до 12 недели беременности).

Инфицирование цитомегаловирусом плода даже в случае своевременного рождения не всегда гарантирует наличие нормального здоровья новорожденного. При врожденном заболевании цитомегаловирусной инфекцией отмечаются случаи поражения головного мозга, нервной системы, нарушения психического, физического здоровья и прочие.

Диагностика

Диагностика ЦМВ включает в себя:

• Иммуноферментный анализ, которых показывает в крови наличие иммуноглобулинов М (IgM), G (IgG) и лимфоцитов CD4, CD8;
• Цитологическое исследование биоматериалов на наличие в организме гигантских клеток, сформированных цитомегаловирусов;
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в слюне и моче.

Лечение

Лечение цитомегаловируса включает в себя противовирусную терапию, симптоматическое лечение и применение препаратов/средств/процедур, направленных на укрепление организма.

1. Медикаментозное лечение

1.1. Противовирусная терапия

Легкое течение цитомегаловирусной инфекции во многих случаях воспринимается человеком как обычное ОРВИ, симптомы которого при общеукрепляющей терапии быстро исчезают и не требуют применение специфических противовирусных препаратов. Иммунитет берет под контроль инфекцию и не дает ей формировать патологические процессы. Исключением могут стать беременные и дети.

В целом, специфическая противовирусная терапия включает в себя прием противовирусных препаратов, которые эффективны в борьбе с герпесвирусной инфекцией.

Популярными лекарствами против герпесвирусов являются – «Валацикловир», «Ганцикловир», «Валганцикловир», «Фамцикловир», «Пенцикловир».

Для повышения реактивности иммунитета врач может назначить прием препаратов интерферона.

Антибиотики при цитомегаловирусе применяются исключительно при присоединении вторичной , т.к. в отношении ЦМВ они бездейственны, и даже наоборот, могут навредить, дополнительно понизив реактивность иммунитета.

1.2. Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение направлено на поддержание здоровья, угнетение острого воспалительного процесса и ускорение выздоровления человека.

Чтобы снизить температуру тела, которая в течение длительного времени и не падает с высоких отметок до применяют – « », « », « », «Панадол». Более мягким действием против лихорадки обладают обтирания и компрессы на водно-уксусной основе, которые рекомендуется в данной ситуации делать детям.

Чтобы улучшить носовое дыхание при закладывании носовых ходов (синусов) применяют сосудосуживающие средства – «Фармазолин», «Називин», «Отривин». Однако помните, эти капли очень быстро вызывают привыкание, из-за чего многие люди сидят на них в течение многих и многих лет, т.к. слизистые привыкают и не могут уже бех них без дополнительной помощи дышать. Детям при насморке рекомендуется промывать нос содо-солевыми растворами, которые уже есть в удобных для использования емкостях – «Аквамарис».

В борьбе с кашлем помогут противокашлевые средства, котоыре в начале помогут перевести сухой кашель во влажную форму, разжижить мокроту и вывести ее из дыхательных путей — « », «Гербион», «АЦЦ».

Если заложило уши, из последних, но эффективных средств можно выделить капели «Отипакс».

Очень важно при вирусных, бактериальных и других инфекциях обязательно пить много жидкости – в большей мере воду. Однако очень полезны чаи и настои с малиной, .

1.3. Эксперементальные методы

Из последних разработок специфической противовируснойтерапии является введение в организм специфического белка CRISPR associated protein 9 (Cas9), которые формируют адаптивный иммунитет, выявляющий и уничтожающий даже скрытые для естественного иммунитета патогенные инфекционные микроорганизмы.

2. Режим и особые указания

Чтобы ускорить выздоровление и избежать распространение инфекции на других людей во время болезни рекомендуется отлежаться в дома, а также избегать половой связи. Кстати, если интимная близость была в течение 2х месяцев до появления признаков цитомегалии, диагностику, и при подтверждении диагноза курс лечения необходимо пройти обоим партнерам.

Для личного пользования больному выделяют отдельную посуду, а предметы по уходу за телом конечно же, и без этого должны быть у каждого человека свои.

Крайне важно отказаться от употребления алкогольной продукции и курения.

Обязательно храните себя от переохлаждения!

В пище делайте акцент на употреблении продуктов, богатых на и .

Профилактика

Профилактика цитомегаловируса включает в себя следующие превентивные меры:

• Соблюдение ;
• Полноценное питание;
• Избегание переохлаждения;
• Ведение активного образа жизни, больше двигаться;
• При появлении первых симптомов

Современная статистика говорит о том, что на 1 году жизни цитомегаловирусной инфекцией заражается каждый пятый ребенок. Среди путей заражения наиболее опасным является внутриутробное инфицирование. Таким образом заражается от 5 до 7 процентов детей. Порядка 30 процентов случаев передачи вируса ребенку происходит во время кормления материнским молоком. Остальные дети заражаются инфекцией в детских коллективах. В подростковом возрасте вирус встречается у 15 процентов детей. В возрасте 35 лет с заболеванием сталкивается более 40 процентов населения, а к 50 годам жизни вирусом заражается 99 процентов людей.

В Соединенных Штатах Америки врожденная инфекция диагностируется у 3 процентов всех новорожденных, из которых у 80 процентов наблюдаются клинические проявления в виде различных патологий. Смертность при врожденном цитомегаловирусе с осложнениями на момент рождения равна 20 процентам, что составляет от 8000 до 10 000 детей ежегодно. При отсутствии осложнений на момент рождения, у 15 процентов инфицированных в период внутриутробного развития детей впоследствии развиваются различные по тяжести заболевания. От 3 до 5 процентов детей во всем мире заражаются инфекцией в первые 7 дней жизни.

Среди беременных первичному заражению подвергаются около 2 процентов женщин. Вероятность передачи вируса в момент вынашивания ребенка при первичном инфицировании составляет от 30 до 50 процентов. Такие дети рождаются со следующими отклонениями - нейросенсорные нарушения – от 5 до 13 процентов; отставание в умственном развитии – до 13 процентов; двухсторонняя потеря слуха – до 8 процентов.

Интересные факты о цитомегаловирусной инфекции

Выводы колледжей Америки и Великобритании сводятся к тому, что систематическое обследование на определение цитомегаловируса у беременных женщин не рекомендуется по причине большого количества неизученных до конца факторов данного заболевания. Обязательной для выполнения рекомендацией является предоставление всем беременным женщинам информации, которая позволит соблюдать меры предосторожности и гигиены в профилактике данного заболевания.

Что такое цитомегаловирус?

Строение цитомегаловируса

Компонентами вириона цитомегаловируса являются:

• геном вируса;
• нуклеокапсид;
• протеиновая (белковая ) матрица;
• суперкапсид.

Нуклеокапсид
«Нуклеокапсид» переводится с древнегреческого языка как «оболочка ядра». Он представляет собой белковый слой, который окружает геном вируса. Нуклеокапсид сформирован из 162 капсомеров (белковых фрагментов оболочки ). Капсомеры образуют геометрическую фигуру с пятиугольными и шестиугольными гранями, расположенными по типу кубической симметрии.

Протеиновая матрица
Протеиновая матрица занимает все пространство между нуклеокапсидом и наружной оболочкой вириона. Белки , входящие в состав протеиновой матрицы, активируются при проникновении вируса в клетку хозяина и участвуют в воспроизводстве новых вирусных единиц.

Суперкапсид
Внешняя оболочка вириона называется суперкапсидом. Он состоит из большого числа гликопротеидов (сложных белковых структур, содержащих углеводные компоненты ). Гликопротеиды расположены в суперкапсиде неодинаково. Часть из них выступает над поверхностью основного слоя гликопротеидов, образуя небольшие «шипики». С помощью этих гликопротеидов вирион «ощупывает» и анализирует внешнюю среду. Когда вирус соприкасается с какой-либо клеткой человеческого организма, при помощи «шипиков» он прикрепляется и проникает в нее.

Свойства цитомегаловируса

Основными свойствами цитомегаловируса являются:

• низкая вирулентность (степень патогенности );
• латентность;
• медленная репродукция;
• выраженный цитопатический (разрушающий клетку ) эффект;
• реактивация при иммунодепрессии организма хозяина;
• неустойчивость во внешней среде;
• невысокая контагиозность (способность заражения ).

Латентность
Попав в организм человека, цитомегаловирус сохраняется в нем пожизненно. Благодаря иммунной защите организма, вирус может длительное время существовать в латентном, спящем состоянии, не вызывая никаких клинических проявлений болезни.

При помощи гликопротеидных «шипиков» вирион распознает и присоединяется к оболочке нужной ему клетки. Постепенно наружная мембрана вируса сливается с мембраной клетки и нуклеокапсид проникает внутрь. Внутри клетки хозяина нуклеокапсид внедряет свою ДНК в ядро, оставляя протеиновую матрицу на ядерной мембране. Используя ферменты клеточного ядра, вирусная ДНК размножается. Протеиновая матрица вируса, которая осталась снаружи ядра, синтезирует новые капсидные белки. Этот процесс наиболее длительный – занимает в среднем 15 часов. Синтезированные белки проходят внутрь ядра и соединяются с новыми вирусными ДНК, образуя нуклеокапсид. Постепенно синтезируются белки новой матрицы, которая присоединяется к нуклеокапсиду. Нуклеокапсид выходит из ядра клетки, прикрепляется к внутренней поверхности мембраны клетки и обволакивается ею, создавая себе суперкапсид. Копии вириона, вышедшие из клетки, готовы к проникновению в другую здоровую клетку для дальнейшей репродукции.

Реактивация при иммунодепрессии организма хозяина
Длительное время цитомегаловирус может находиться в организме человека в латентном состоянии. Однако в условиях иммунодепрессии, когда иммунная система человека ослаблена или разрушена, вирус активируется и начинает проникать в клетки хозяина для репродукции. Как только иммунная система приходит в норму, вирус подавляется и впадает в «спячку».

Основными неблагоприятными факторами внешней среды для цитомегаловируса являются:

• высокие температуры (более 40 – 50 градусов Цельсия );
• замораживание;
• жирорастворители (спирт, эфир, детергенты ).

Способы инфицирования цитомегаловирусом

Благоприятными факторами для инфицирования цитомегаловирусом являются:

• постоянный, долгий и тесный контакт с источником инфекции;
• нарушение биологического защитного барьера – наличие повреждений тканей (порезы, раны, микротравмы, эрозии ) в месте контакта с инфекцией;
• нарушения в работе иммунной системы организма при переохлаждении , стрессе , инфекции, различных внутренних болезнях.

Способы инфицирования цитомегаловирусом

Контактно-бытовой путь

Воздушно-капельный путь

Контактно-половой путь

Оральный путь

Трансплацентарный путь

Ятрогенный путь

Цитомегаловирус также может проникнуть в организм при многоразовом использовании нестерилизованного медицинского инвентаря.

Трансплантационный путь

Распространение цитомегаловирусной инфекции в организме протекает в несколько этапов.

Этапами распространения цитомегаловирусной инфекции являются:

• местное поражение клеток;
• распространение в региональных лимфатических узлах;
• первичный иммунный ответ;
• циркуляция в кровеносной и лимфатической системе;
• диссеминация (распространение ) в органах и тканях;
• вторичный иммунный ответ.

В это время в организме человека активируется иммунная система, которая подавляет распространение чужеродных частиц по крови и лимфе. Однако иммунитет не способен полностью уничтожить инфекцию. Цитомегаловирус может длительное время сохраняться в латентном состоянии в лимфатических узлах.

В случае иммуносупрессии организм не способен остановить размножение вируса. Цитомегаловирус проникает в клетки крови и распространяется по всем органам и тканям, поражая их.
При вторичном иммунном ответе вырабатывается большое количество антител к вирусу, которые подавляют его дальнейшую репликацию (размножение ). Больной выздоравливает, однако становится носителем (вирус сохраняется в лимфоидных клетках ).

Симптомы цитомегаловирусной инфекции у женщин

После проникновения цитомегаловируса в организм человека наступает инкубационный период. В этом периоде вирус активно размножается в организме, но без проявления каких-либо симптомов. При цитомегаловирусной инфекции этот период длится от 20 до 60 дней. Далее наступает острая фаза заболевания. У женщин с сильным иммунитетом эта фаза может протекать с легкими гриппозоподобными симптомами. Может наблюдаться незначительная температура (36,9 – 37,1 градуса Цельсия ), легкое недомогание, слабость . Как правило, этот период протекает незаметно. Однако в пользу присутствия цитомегаловируса в организме женщины свидетельствует рост титра антител в ее крови. Если она в этот период сделает серологическую диагностику, то обнаружатся антитела острой фазы к этому вирусу (anti-CMV IgM ).

Период острой фазы при цитомегаловирусе длится от 4 до 6 недель. После этого инфекция затихает и активируется лишь при снижении иммунитета. В таком виде инфекция может сохраняться пожизненно. Лишь при случайной или плановой диагностике она может обнаружиться. В этом случае в крови у женщины или в мазке, если проводится ПЦР -мазка, выявляются антитела хронической фазы к цитомегаловирусу (anti-CMV IgG ).

Считается, что 99 процентов населения является носителем латентной цитомегаловирусной инфекции, и у этих людей выявляются anti-CMV IgG. Если инфекция не проявляет себя, а иммунитет женщины достаточно крепок, чтобы вирус оставался в неактивной форме, то тогда она становится вирусоносителем. Как правило, вирусоносительство не является опасным. Но, в то же время, у женщин латентная цитомегаловирусная инфекция может быть причиной выкидышей , рождения мертвых детей.

У женщин с ослабленным иммунитетом инфекция протекает в активной форме. В этом случае наблюдаются две формы заболевания – острая мононуклеозоподобная и генерализованная форма.

Острая форма цитомегаловирусной инфекции

Сначала увеличиваются шейные лимфатические узлы. Они могут быть очень большие и превышать 5 сантиметров. Далее увеличиваются подчелюстные, подмышечные и паховые узлы. Также увеличиваются и внутренние лимфатические узлы. Лимфаденопатия появляется первой из симптомов и последней исчезает.

Другими симптомами острой фазы являются:

• недомогание;
• увеличение печени (гепатомегалия );
• повышение лейкоцитов в крови;
• появление в крови атипичных мононуклеаров.

Отличия цитомегаловируса от инфекционного мононуклеоза
В отличие от инфекционного мононуклеоза при цитомегаловирусе не наблюдается ангины . Также крайне редко наблюдается увеличение затылочных лимфатических узлов и селезенки (спленомегалия ). При лабораторной диагностике реакция Пауля-Буннеля, которая присуща инфекционному мононуклеозу, является отрицательной.

Генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции

Наиболее частыми проявлениями генерализованной инфекции являются:

• поражение печени с развитием цитомегаловирусного гепатита ;
• поражение легких с развитием пневмонии ;
• поражение сетчатки глаз с развитием ретинита;
• поражение слюнных желез с развитием сиалоаденита;
• поражение почек с развитием нефрита;
• поражение органов половой системы.

Течение гепатита может быть острым, подострым и хроническим. В первом случае развивается так называемый молниеносный гепатит, часто с летальным исходом.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции сводится к пункционной биопсии. При этом с помощью пункции берется кусочек печеночной ткани для дальнейшего гистологического обследования. При исследовании в ткани обнаруживаются огромные цитомегалические клетки.

Цитомегаловирусная пневмония
При цитомегаловирусе, как правило, изначально развивается интерстициальная пневмония. При этом виде пневмонии поражаются не альвеолы, а их стенки, капилляры и ткань вокруг лимфатических сосудов. Эта пневмония трудно поддается лечению, в результате чего длительно протекает.

Очень часто такая затяжная пневмония осложняется присоединением бактериальной инфекции. Как правило, присоединяется стафилококковая флора с развитием гнойной пневмонии. Температура тела поднимается до 39 градусов Цельсия, развивается лихорадка и озноб. Кашель быстро становится влажным с выделением большого количества гнойной мокроты. Развивается одышка , появляется боль в грудной клетке.

Кроме пневмонии при цитомегаловирусной инфекции могут развиваться бронхиты , бронхиолиты . Также поражаются лимфатические узлы легких.

Цитомегаловирусный ретинит
При ретините поражается сетчатка глаза. Ретинит, как правило, протекает двусторонне и может осложняться слепотой .

Симптомами ретинита являются:

• светобоязнь;
• помутнение зрения;
• «мушки» перед глазами;
• появление молний и вспышек перед глазами.

Цитомегаловирусный сиалоаденит
Сиалоаденит характеризуется поражением слюнных желез. Очень часто поражаются околоушные железы. При остром течении сиалоаденита повышается температура, появляются стреляющие боли в области железы, понижается слюноотделение и во рту ощущается сухость (ксеростомия ).

Очень часто цитомегаловирусный сиалоаденит характеризуется хроническим течением. В этом случае наблюдаются периодические боли, незначительная припухлость в области околоушной железы. Основным симптомом продолжает оставаться пониженное слюноотделение.

Поражение почек
Очень часто у людей с активной формой цитомегаловирусной инфекции поражаются почки. В этом случае воспалительная инфильтрация обнаруживается в канальцах почки, в ее капсуле и в клубочках. Помимо почек могут поражаться мочеточники, мочевой пузырь. Болезнь протекает с быстрым развитием почечной недостаточности . В моче появляется осадок, который состоит из эпителия и цитомегаловирусных клеток. Иногда появляется гематурия (кровь в моче ).

Поражение органов половой системы
У женщин очень часто инфекция протекает в виде цервицитов , эндометритов и сальпингитов . Как правило, они протекают хронически с периодическими обострениями. Женщина может предъявлять жалобы на периодические, неярко выраженные боли внизу живота , боли при мочеиспускании или боли во время полового акта . Иногда могут появляться расстройства мочеиспускания.

Цитомегаловирусная инфекция у женщин со СПИДом

У пациенток со СПИДом развиваются двухсторонние пневмонии с диффузным поражением легочной ткани. Пневмонии чаще всего затяжные, с мучительным кашлем и отдышкой. Пневмония является одной из самых частых причин смерти при ВИЧ-инфекции.

Также у больных СПИДом развиваются цитомегаловирусные энцефалиты. При энцефалитах с энцефалопатией быстро развивается деменция (слабоумие ), что проявляется снижением памяти, внимания, интеллекта. Одной из форм цитомегаловирусного энцефалита является вентрикулоэнцефалит, при котором поражаются желудочки мозга и черепно-мозговые нервы. Пациентки предъявляют жалобы на сонливость, резкую слабость, нарушение остроты зрения .
Поражение нервной системы при цитомегаловирусной инфекции иногда сопровождается полирадикулопатией. При этом множественно поражаются корешки нервов, что сопровождается слабостью и болью в ногах. Цитомегаловирусный ретинит у женщин с ВИЧ-инфекцией часто является причиной полной потери зрения.

Цитомегаловирусная инфекция при СПИДе характеризуется множественным поражением внутренних органов. На последних стадиях заболевания выявляется полиорганная недостаточность с поражением сердца , сосудов, печени, глаз.

Патологиями, которые вызывают цитомегаловирус у женщин с иммунодефицитом, являются:

• поражения почек – острый и хронический нефрит (воспаление почек ), очаги некрозов на надпочечниках ;
• болезни печени – гепатит, склерозирующий холангит (воспаление и сужение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей ), желтуха (болезнь, при которой кожа и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет ), печеночная недостаточность;
• заболевания поджелудочной железы – панкреатит (воспаление поджелудочной железы );
• болезни желудочно-кишечного тракта – гастроэнтероколит (совместное воспаление тонкого, толстого кишечника и желудка ), эзофагит (поражение слизистой пищевода ), энтероколит (воспалительные процессы в тонкой и толстой кишке ), колит (воспаление толстой кишки );
• болезни легких – пневмония (воспаление легких );
• заболевания глаз – ретинит (заболевание сетчатки ), ретинопатия (поражение глазного яблока невоспалительного характера ). Проблемы с глазами возникают у 70 процентов пациентов с ВИЧ-инфекцией. Порядка одной пятой части больных теряют зрение;
• поражения спинного и головного мозга – менингоэнцефалит (воспаление оболочек и вещества головного мозга ), энцефалит (поражение головного мозга ), миелит (воспаление спинного мозга ), полирадикулопатия (поражение нервных корешков спинного мозга ), полинейропатия нижних конечностей (нарушения в периферической нервной системе ), инфаркт коры головного мозга;
• болезни мочеполовой системы – рак шейки матки , поражения яичников , маточных труб , эндометрия.

Симптомы цитомегаловирусной инфекции у детей

Врожденная цитомегаловирусная инфекция у детей

Цитомегаловирус относится к группе TORCH-инфекций, которые приводят к тяжелым порокам развития. При проникновении вируса в кровь ребенка не всегда развивается врожденная инфекция. По различным данным от 5 до 10 процентов детей, в кровь которых проник вирус, развивают активную форму инфекции. Как правило, это дети тех матерей, которые перенесли первичную цитомегаловирусную инфекцию при беременности .
При реактивации хронической инфекции в период беременности степень внутриутробного заражения не превышает 1 – 2 процентов. В дальнейшем у 20 процентов таких детей отмечаются серьезные патологии.

Клиническими проявлениями врожденной цитомегаловирусной инфекции являются:

• пороки развития нервной системы – микроцефалия, гидроцефалия , менингиты ; менингоэнцефалиты;
• синдром Денди-Уокера;
• пороки сердца – кардиты, миокардиты , кардиомегалия, пороки развития клапанов;
• поражение слухового аппарата – врожденная глухота;
• поражение зрительного аппарата – катаракта , ретиниты, хориоретиниты, кератоконъюнктивиты;
• аномалии развития зубов.

В крови таких детей отмечается рост печеночных ферментов , билирубина, количество тромбоцитов резко падает (тромбоцитопения ). Летальность в этом периоде очень высока. У выживших детей впоследствии наблюдается задержка в умственном развитии, расстройства речи. Большинство детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией страдают глухотой, реже отмечается слепота.

Из-за поражения нервной системы развиваются параличи, эпилепсия , синдром внутричерепной гипертензии. Впоследствии такие дети отстают не только в умственном, но и в физическом развитии.

Отдельным вариантом врожденной цитомегаловирусной инфекции является синдром Денди-Уокера. При этом синдроме наблюдаются различные аномалии мозжечка и расширение желудочков. Смертность в этом случае составляет от 30 до 50 процентов.

Частота симптомов при внутриутробном заражении ЦМВ у детей следующая:

• сыпь на коже – от 60 до 80 процентов;
• кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки – 76 процентов;
• желтуха – 67 процентов;
• увеличение печени и селезенки – 60 процентов;
• уменьшение размеров черепа и головного мозга – 53 процента;
• расстройства пищеварительной системы – 50 процентов;
• недоношенность – 34 процента;
• гепатит – 20 процентов;
• воспаления мозга – 15 процентов;
• воспаление сосудов и сетчатки глаз – 12 процентов.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у детей

Характер последствий приобретенной цитомегаловирусной инфекции зависит от возраста ребенка и состояния его иммунной системы. Наиболее частым последствием вируса являются острые респираторные заболевания (ОРЗ ), которые сопровождаются воспалениями бронхов, глотки и гортани. Нередко возникает поражение слюнных желез, чаще всего в околоушных зонах. Характерным осложнением приобретенной инфекции являются воспалительные процессы в соединительных тканях в районе легочных альвеол. Еще одним проявлением цитомегаловирусной инфекции является гепатит, который протекает в подострой или хронической форме. Редким осложнением вируса является такое поражение центральной нервной системы как энцефалит (воспаление мозга ).

Симптомами цитомегаловирусной инфекции приобретенного типа являются:

• дети до 1 года – отставание в физическом развитии с нарушениями двигательной активности и частыми судорогами. Могут наблюдаться поражения желудочно-кишечного тракта, проблемы со зрением, кровоизлияния;
• дети от 1 года до 2 лет – чаще всего болезнь проявляется мононуклеозом (вирусное заболевание ), последствиями которого являются увеличение лимфатических узлов, отеки слизистой горла, поражение печени, изменение состава крови;
• дети от 2 до 5 лет – иммунная система в таком возрасте не способна адекватно реагировать на вирус. Заболевание вызывает такие осложнения как одышка, цианоз (синюшное окрашивание кожных покровов ), воспаление легких.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у детей также может быть следствием переливания крови или трансплантации внутренних органов. В этом случае проникновение вируса в организм происходит с донорской кровью или органами. Подобная инфекция обычно протекает по типу мононуклеозного синдрома. При этом повышается температура, появляются выделения из носа и боль в горле . Одновременно у детей увеличиваются лимфатические узлы. Основным проявлением посттрансфузионной цитомегаловирусной инфекции является гепатит.

В 20 процентах случаев после пересадки органов развивается цитомегаловирусная пневмония. После трансплантации почек или сердца вирус вызывает гепатиты, ретиниты и колиты.

У детей с иммунодефицитом (например, у страдающих злокачественными заболеваниями ) цитомегаловирусная инфекция протекает очень сложно. Как и у взрослых, она приводит к затяжным пневмониям, молниеносным гепатитам, поражению зрения. Реактивация вируса начинается с подъема температуры и озноба. Нередко у детей появляется геморрагическая сыпь, которая поражает все тело. В патологический процесс вовлекаются такие внутренние органы как печень, легкие, центральная нервная система.

Симптомы цитомегаловирусной инфекции у женщин во время беременности

При первичном заражении вирусом или его реактивации у беременных женщин может наблюдаться ряд симптомов, которые могут проявляться самостоятельно или в комплексе. У некоторых женщин диагностируется увеличенный тонус матки , который не поддается воздействию терапии.

Проявлениями ЦМВ-инфекции у беременных женщин являются:

• многоводие;
• преждевременное старение или отслойка плаценты;
• неправильное прикрепление плаценты;
• большие кровопотери при родах;
• самопроизвольные выкидыши.

Воспалительными процессами в мочеполовой системе у беременных женщин с ЦМВ являются:

• эндометрит (воспалительные процессы в матке ) – болезненные ощущения в животе (нижней части ). В некоторых случаях боли могут отдавать в поясницу или крестец. Также пациентки жалуются на плохое общее самочувствие, отсутствие аппетита, головные боли;
• цервицит (поражение шейки матки ) – дискомфорт во время интимной близости, зуд в половых органах, ноющие боли в области промежности и нижней части живота;
• вагинит (воспаление влагалища ) – раздражение половых органов, увеличение температуры тела, неприятные ощущения во время сношения, боли ноющего характера внизу живота, покраснение и опухание наружных половых органов, частое мочеиспускание;
• оофорит (воспаление яичников ) – чувство боли в тазу и нижних отделах живота, кровянистые выделения, возникающие после полового акта, ощущение дискомфорта внизу живота, боли при близости с мужчиной;
• эрозия шейки матки – появление крови в выделениях после интимной близости, обильные влагалищные выделения, иногда могут возникать болевые ощущения несильно выраженные во время полового акта.

Влияние ЦМВ на организм беременной женщины

Последствиями вируса являются:

• воспаление слюнных желез, миндалин ;
• пневмония, плеврит ;
• миокардит.

При сильно ослабленном иммунитете вирус может принять генерализованную форму, поражая весь организм пациентки.

Осложнениями генерализованной инфекции у женщин при беременности являются:

• воспалительные процессы в почках, печени, поджелудочной железе, надпочечниках;
• дисфункция пищеварительной системы;
• проблемы со зрением;
• нарушения работы легких.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Методами диагностики при цитомегаловирусной инфекции являются:

• выделение вируса, методом культивирования его на клеточной культуре;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР );
• иммуноферментный анализ (ИФА );
• цитологический метод.

Выделение вируса

Выделение вируса происходит на клеточной культуре. Чаще всего используются однослойные культуры фибробластов человека. Исследуемый биологический материал изначально центрифугируют для выделения самого вируса. Далее вирус наносят на культуры клеток и помещают в термостат. Происходит, как бы, заражение клеток этим вирусом. Культуры инкубируют в течение 12 – 24 часов. Как правило, заражают и одновременно инкубируют несколько культур клеток. Далее полученные культуры идентифицируют с помощью различных методов. Чаще всего культуры окрашивают флуоресцентными антителами и исследуют под микроскопом.

Недостатками этого метода является значительная затрата времени на культивацию вируса. Длительность этого метода составляет от 2 до 3 недель. В то же время, чтобы выделить вирус необходим свежий материал.

ПЦР

Биологический материал
Для проведения ПЦР берутся любые биологические жидкости (кровь, слюна, моча, спинномозговая жидкость ), мазки из уретры и влагалища, кал, смывы со слизистых.

Проведение ПЦР
Суть анализа сводится к выделению ДНК вируса. Изначально в исследуемом материале находят фрагмент нити ДНК. Далее этот фрагмент с помощью специальных ферментов клонируют множество раз для получения большого количества копий ДНК. Полученные копии идентифицируют, то есть определяют, к какому вирусу они принадлежат. Все эти реакции происходят в специальном аппарате, который называется амплификатором. Точность этого метода равняется 95 – 99 процентам. Метод проводится достаточно быстро, что позволяет его широко использовать. Чаще всего он применим в диагностике скрытых мочеполовых инфекций, цитомегаловирусных энцефалитов и для скрининга TORCH-инфекций.

ИФА

Биологический материал
Для выявления антител используется кровь пациента.

Проведение ИФА
Суть метода сводится к выявлению антител к цитомегаловирусу как в острой фазе, так и в хронической. В первом случае обнаруживаются anti-CMV IgM, во втором – anti-CMV IgG. В основе анализа лежит реакция антиген-антитело. Суть этой реакции заключается в том, что антитела (которые вырабатываются организмом в ответ на проникновение вируса ) специфично связываются с антигенами (белками на поверхности вируса ).

Анализ проводится в специальных планшетах с лунками. В каждую лунку помещается биологический материал и антиген. Далее планшет помещают в термостат на определенное время, во время которого и происходит образование комплексов антиген-антитело. После этого проводится смывка специальным веществом, после которой образовавшиеся комплексы остаются на дне лунок, а не связавшиеся антитела смываются. После этого в лунки добавляются еще антитела, обработанные флуоресцентным веществом. Таким образом, образуется «сэндвич» из двух антител и антигена посередине, которые обрабатываются специальной смесью. При добавлении этой смеси цвет раствора в лунках меняется. Интенсивность окраски прямо пропорциональна количеству антител в исследуемом материале. В свою очередь, интенсивность определяется с помощью такого аппарата как фотометр.

Цитологическая диагностика

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Механизм лечебного действия

Активация генов клеточной защиты
Интерфероны активируют ряд генов, которые участвуют в клеточной защите против вируса. Клетки становятся менее уязвимыми для проникновения вирусных частиц.

Активация белка p53
Белок р53 – это особый белок, который запускает процессы репарации клеток при их повреждении. Если повреждения клетки необратимы, то белок р53 запускает процесс апоптоза (запрограммированный смерти ) клетки. В здоровых клетках этот белок находится в неактивной форме. Интерфероны обладают способностью активировать белок р53 в инфицированных цитомегаловирусом клетках. Он оценивает состояние зараженной клетки и запускает процесс апоптоза. В результате клетка погибает, и вирус не успевает размножиться.

Стимуляция синтеза специальных молекул иммунной системы
Интерфероны стимулируют синтез особых молекул, которые помогают иммунной системе легче и быстрее распознавать вирусные частицы. Эти молекулы связываются с рецепторами на поверхности цитомегаловируса. Клетки-«убийцы» (Т-лимфоциты и натуральные киллеры ) иммунной системы находят эти молекулы и атакуют вирионы, к которым они прикреплены.

Стимуляция клеток иммунной системы
Интерфероны обладают эффектом прямой стимуляции некоторых клеток иммунной системы. К таким клеткам относятся макрофаги и натуральные киллеры. Под действием интерферонов они мигрируют к пораженным клеткам и атакуют их, уничтожая вместе с внутриклеточным вирусом.

При лечении цитомегаловирусной инфекции используются различные препараты на основе естественных интерферонов.

Естественными интерферонами, применяемыми в лечении цитомегаловирусной инфекции, являются:

• человеческий лейкоцитарный интерферон;
• лейкинферон;
• вэллферон;
• ферон.

Форма выпуска и способы применения некоторых естественных интерферонов при цитомегаловирусной инфекции

Самым большим минусом естественных препаратов является их дороговизна, поэтому они используются реже.

В настоящее время существует большое количество рекомбинантных препаратов группы интерферона, которые используются в комплексной терапии цитомегаловирусной инфекции.

Основными представителями рекомбинантных интерферонов являются следующие препараты:

• виферон;
• кипферон;
• реальдирон;
• реаферон;
• лаферон.

Форма выпуска и способы применения некоторых рекомбинантных интерферонов при цитомегаловирусной инфекции

Оценка метода лечения

Необходимо ли лечение бессимптомной цитомегаловирусной инфекции?

Для этого рекомендуется приводить профилактику хронических инфекций (особенно мочеполовых ), которые являются основной причиной сниженного иммунитета. Также рекомендуется прием иммуностимуляторов, таких как эхинацея гексал, деринат, милайф. Принимать их стоит только по назначению врача.

Каковы последствия цитомегаловирусной инфекции?

Последствия цитомегаловируса для людей с нормальным иммунитетом

В зависимости от момента заражения последствиями цитомегаловирусной инфекции для развивающегося плода являются:

• бластопатии (пороки развития, которые возникают при инфицировании в период с 1 по 15 день беременности ) – гибель зародыша, неразвивающаяся беременность, самопроизвольное прерывание беременности, различные системные патологии у плода;
• эмбриопатии (при заражении на 15 - 75 день беременности ) – патологии жизненно важных систем организма (сердечно-сосудистая, пищеварительная, дыхательная, нервная ). Некоторые из таких пороков развития несовместимы с жизнью плода;
• фетопатии (при инфицировании на более поздних сроках ) – инфекция может провоцировать развитие желтухи, поражения печени, селезенки, легких.

Последствия цитомегаловирусной инфекции для детей, перенесших острую форму заболевания

Последствиями инфицирования цитомегаловирусом у детей являются:

• желтуха с первых дней жизни встречается у 50 – 80 процентов больных детей;
• геморрагический синдром регистрируется у 65 – 80 процентов больных и проявляется кровоизлияниями в кожу , слизистые оболочки, надпочечники. Также возможны кровотечения из носа или пупочной раны;
• гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки ) диагностируется у 60 – 75 процентов детей. Вместе с желтухой и геморрагическим синдромом эта болезнь представляет собой самое распространенное осложнение ЦМВ, развивающееся у инфицированных детей с первых дней жизни;
• интерстициальная пневмония проявляется симптомами дыхательных расстройств;
• нефрит является осложнением, которое развивается у трети больных детей;
• гастроэнтероколит возникает в 30 процентах случаев;
• миокардит (воспаление сердечной мышцы ) диагностируется у 10 процентов пациентов.

Другими осложнениями цитомегаловируса являются:

• отставание в психомоторном развитии;
• поражения желудочно-кишечного тракта;
• патологии органа зрения (хориоретинит, увеит );
• нарушения состава крови (анемия , тромбоцитопения ).

Цитомегаловирус (ЦМВ) или вирус герпеса 5 типа, – ДНК-содержащий вирус Cytomegalovirus hominis семейства Herpesviridae подсемейства Betaherpesvirinae. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) человека – хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса и клинических проявлений – от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания. Заболевание ЦМВИ классифицируют в зависимости от сроков и механизмов заражения (врожденная и приобретенная инфекция, пренатальная, интранатальная и постнатальная), степени активности вируса (латентная, персистирующая и реактивированная инфекция), первичного или повторного заражения (острая инфекция, реактивация вируса и реинфекция).

Отличительными особенностями инфекции являются возможность ЦМВ персистировать во многих органах и способность его к инфицированию практически всех клеток организма человека, что предопределяет многообразие клинических проявлений, как при врожденной, так и приобретенной формах инфекции. ЦМВ рассматривается в качестве основного возбудителя внутриутробной инфекции, имеющей самые различные исходы: от инфицирования без реализации инфекции, формирования пороков развития и заболевания новорожденных до гибели плода и мертворождения.

ЦМВИ – типичный антропоноз. Источником инфекции является больной человек либо вирусоноситель. Пути передачи: вертикальный, половой, воздушнокапельный, фекально-оральный, артифициальный (парентеральный). Факторами передачи являются кровь, цервикальный и вагинальный секреты, сперма, женское молоко. Вирус выделяется с мочой, фекалиями, слюной, мокротой, в меньшей степени – со слезной жидкостью. Заражение может происходить также при переливании крови, трансплантации органов и тканей. Цитомегалия - широко распространенная инфекция, среди взрослого населения РФ у 73–98% обнаружены АТ-ЦМВ.

ЦМВИ относится к оппортунистическим инфекциям, особую опасность представляет для больных с иммунодефицитами различной природы. Иммуносупрессия приводит к реактивации латентной инфекции и развитию манифестных вариантов болезни с поражением различных органов и систем, способных привести к летальному исходу. Манифестная ЦМВИ занимает одно из первых мест в структуре оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов. Данная патология встречается у 20–40% больных СПИДом, не получающих антиретровирусной терапии. Клинически выраженная ЦМВИ - одно из серьезных инфекционных осложнений при трансплантации органов, инфекция обостряет процессы, приводящие к реакции отторжения трансплантата.

При персистенции ЦМВ в организме человека выделяют две стадии, которые сменяют друг друга – продуктивную (с репликацией вируса) и латентную. Выход вируса из латентной стадии означает реактивацию, что может быть предопределено снижением иммунорезистентности либо появлением иных факторов, способствующих его репродукции. (виремия, ДНК или АГ) свидетельствует о наличии инфекции.

При первичном заражении на 5–7 день вырабатываются АТ IgM, через 10–14 дней – низкоавидные АТ IgG, затем постепенно авидность этих АТ увеличивается, они становятся высокоавидными. АТ IgM исчезают через один месяц, низкоавидные АТ IgG – через 1–3 месяца, высокоавидные АТ IgG циркулируют в крови носителя пожизненно. При первичном инфицировании в стадии “серологического окна”, до начала синтеза АТ, происходит активная репликация вируса, в этот период единственным маркером инфекции является ДНК вируса в крови. При реактивации возможно появление АТ IgM и/или IgA, а также низкоавидных АТ IgG; в пик реактивации выявляются ДНК либо АГ ЦМВ в плазме крови.

Решающим условием антенатальной ЦМВИ является виремия у матери вследствие первичного или повторного заражением вирусом или его реактивации. ЦМВ способен преодолевать плацентарный барьер и поражать плод в различные сроки беременности, вызывая врожденную инфекцию. По данным различных авторов, активная форма ЦМВИ выявляется у женщин с отягощенным акушерским анамнезом в 35–60% случаев. Входными воротами для вируса в антенатальном и интранатальном периодах течения беременности могут быть плацента и плодные оболочки, в неонатальном периоде и позже – дыхательные пути и пищеварительный тракт, возможно заражение и через кровь.

ЦМВ обладает преимущественно нейротропным, эпителиотропным, гепатотропным и кардиотропным действием на плод. Его воздействие может быть и опосредованным, приводящим к различным нарушениям в плаценте: расстройству маточно- плацентарного кровообращения, отклонению в эволюционном формировании плаценты. Клиническим эквивалентом этих расстройств могут быть сокращение продолжительности беременности и преждевременное родоразрешение, рождение детей с симптомами перенесенной гипоксии или признаками внутриутробной гипотрофии, общая задержка внутриутробного развития.

Наибольшее значение для развития ранних перинатальных поражений плода имеет гематогенный путь инфицирования. Кроме того, для интранатальных и более поздних поражений характерными являются вертикальный и контактный пути передачи ЦМВ, нередки также случаи смешанного инфицирования. Острая ЦМВИ может протекать в виде генерализованной формы с присоединением вторичных инфекций и иметь летальный исход уже в первые недели жизни ребенка. При инфицировании плода во время реактивации латентной ЦМВИ чаще имеют место поздние проявления инфекции в виде нарушений зрения, слуха, задержки психического развития, двигательных нарушений. При отсутствии выраженных иммунологических нарушений острая ЦМВИ переходит в латентную с пожизненным присутствием вируса в организме человека. Развитие иммуносупрессии, в частности связанной с ВИЧ-инфекцией, ведет к возобновлению репликации ЦМВ, появлению вируса в крови и манифестации заболевания. Летальность больных ВИЧ-инфекцией, страдающих ЦМВИ, составляет 25–27%.

Клинический диагноз ЦМВ-инфекции требует обязательного лабораторного подтверждения. Выявление в крови пациента АТ-ЦМВ IgМ и/или IgG недостаточно ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения манифестной формы заболевания.

Показания к обследованию

• Женщины, планирующие беременность;
• женщины с отягощенным акушерским анамнезом (перинатальные потери, рождение ребенка с врожденными пороками развития);
• беременные женщины (в первую очередь имеющие УЗИ-признаки внутриутробной инфекции, лимфоаденопатии, лихорадку, гепатит и гепатоспленомегалию неясного генеза);
• беременные женщины с иммунодефицитом, в т. ч. с ВИЧ-инфекцией;
• матери, родившие ребенка с признаками внутриутробной инфекцией или врожденными пороками развития;
• дети, имеющие симптоматику врожденной инфекции, пороки развития или рожденные женщинами из группы риска по внутриутробной передаче ЦМВ;
• пациенты (в первую очередь новорожденные) с сепсисом, гепатитами, менингоэнцефалитом, пневмонией, поражением ЖКТ;
• пациенты с наличием иммунодефицита с клинической картиной органных или генерализованных поражений.

Дифференциальная диагностика

• Врожденная ЦМВИ – краснуха, токсоплазмоз, неонатальный герпес, сифилис, бактериальная инфекция, гемолитическая болезнь новорожденных, родовая травма, наследственные синдромы;
• мононуклеозоподобное заболевание – инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр, герпес-вирусами 6 и 7 типов, острая ВИЧ-инфекция, стрептококковый тонзиллит, дебют острого лейкоза;
• заболевание органов дыхания у детей раннего возраста – коклюш, бактериальный трахеит или трахеобронхит, РС-вирусной инфекция, герпетический трахеобронхит;
• у больных с иммунодефицитом – пневмоцистная пневмония, туберкулез, токсоплазмоз, микоплазменная пневмония, грибковые и герпетические инфекции, бактериальный сепсис, лимфопролиферативные заболевания, ВИЧ-энцефалит, нейросифилис, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
• полинейропатия и полирадикулопатия – полирадикулопатия, вызванная герпесвирусами 2 и 6 типов, синдром Гийена-Барре, токсическая полинейропатия, связанная с приемом лекарственных средств, алкоголя, наркотических психотропных веществ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает микроскопические исследования, выявление возбудителя в культуре клеток, обнаружение АГ или ДНК, определение АТ IgM, IgА, IgG, авидности АТ IgG.

Материал для исследования

• Кровь (сыворотка, плазма), лейкоциты крови, моча, слюна, СМЖ – культуральные исследования, выявление ДНК;
• пуповинная кровь, амниотическая жидкость – выявление ДНК;
• слюна, моча – выявление АГ;
• сыворотка/плазма крови – определение АТ.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Использование метода ПЦР позволяет определить наличие ДНК вируса в тканях и биологических жидкостях. Исследование обладает высокой специфичностью (100%) и чувствительностью (85–100%). ДНК ЦМВ может быть выявлено и при латентной ЦМВИ, указывая на продолжающуюся репликацию вируса даже при полном отсутствии клинических симптомов болезни. Использование ПЦР в реальном времени позволяет определить уровень виремии («вирусную нагрузку») в крови и СМЖ.

Выделение вируса из лейкоцитов крови, мочи, слюны, ликвора, спермы и др. в культуре клеток долгое время называли «золотым стандартом» в диагностике ЦМВИ. В настоящее время, с появлением высокочувствительных и специфичных молекулярно-биологических методов, вирусологические исследования уже не занимают главного места в лабораторной диагностике ЦМВИ. Это обусловлено как особенностями вируса – на результат культивирования влияет неустойчивость ЦМВ к изменению температуры и замораживанию, так и необходимостью выполнения исследований в специально оборудованной вирусологической лаборатории, которыми обычно не располагают лечебно-профилактические учреждения. Кроме того, вирусологическое исследование не позволяет отличить первичное инфицирование от рецидивирующей формы ЦМВИ, особенно при бессимптомном течении. Некоторые лаборатории используют “быстрый культуральный метод” с предварительным внесением биоматериала в культуру фибробластов и выявлением цитопатического действия ЦМВ при применении РИФ.

Для обнаружения АГ вируса в слюне и моче используют метод РИФ, по количеству светящихся клеток можно приблизительно оценить интенсивность выделения вируса. В связи с персистенцией ЦМВ обнаружение АГ не указывает на активность инфекционного процесса, для ее оценки требуются дополнительные исследования – выявление отдельных АГ вируса (р55, рр65 и др.).

При проведении микроскопического исследования (световая микроскопия) основными морфологическими признаками ЦМВИ являются гигантские клетки с внутриядерными включениями (цитомегалы). Их можно обнаружить в эпителии почечных канальцев, желчных протоках, выводных протоках слюнных желез, поджелудочной железы, ткани легких, клетках глии, нейронах, эндотелиоцитах. Наличие таких клеток указывает на репродукцию вируса, однако они обнаруживаются не во всех случаях активной инфекции. Диагностическая чувствительность метода не превышает 50%.

Для определения АТ-ЦМВ обычно используют метод ИФА. Наличие АТ IgM свидетельствует в пользу острой инфекции или реактивации. Реактивация гораздо чаще сопровождается гиперпродукцией АТ IgА, чем IgM. Выявление АТ IgG имеет низкое диагностическое значение. Диагностическую ценность теста повышает определение авидности АТ IgG: выявление низкоавидных АТ IgG свидетельствует о текущей или недавно перенесенной ЦМВИ, снижение индекса авидности возможно и при реактивации. Обнаружение высокоавидных АТ позволяет исключить первичную инфекцию, однако реактивация может протекать при наличии высокоавидных АТ, что подтверждается обнаружением ЦМВ, его АГ («ранних белков») или ДНК, а также выявлением АТ IgА.

Определение специфических АТ к вирусу помогает в распознавании заражения человека ЦМВ, но ввиду длительного периода нарастания титра АТ от момента инфицирования, последующего долгого сохранения их в крови, трансплацентарного перехода АТ IgG от матери к плоду (выявляются у ребенка до 1,5 лет) диагностическая ценность исследования ограничена. При наблюдении в динамике (2–4 недели) повышение титра АТ IgG в 4 раза указывает на активную ЦМВИ. Однако необходимость длительного периода наблюдения (до 4 недель) и возможность сохранения повышенного титра АТ на протяжении ряда лет лимитирует использование такого подхода к диагностике.

Дополнительным исследованием при поражении мозга, вызванного ЦМВ, может быть параллельное обнаружение АТ IgG в периферической крови и СМЖ методом ИФА с последующим расчетом их соотношения. Значение соотношения позволяет выявить интратекальную продукцию АТ и соответственно вовлечение в инфекционный процесс ЦНС.

Иммуноблот позволяет детектировать АТ IgM и IgG к отдельным белкам ЦМВ, подтвердить специфичность исследования, следить в динамике за появлением и исчезновением отдельных белков, что имеет высокое диагностическое и прогностическое значение. Наличие АТ к отдельным АГ вируса подтверждает формирование иммунного ответа к ЦМВ.

Показания к применению различных лабораторных исследований и интерпретация их результатов у разных категорий обследуемых

Диагностика первичного заражения , в т. ч. в период беременности, возможна только у пациентов, в крови которых отсутствуют АТ-ЦМВ. Независимо от клинических вариантов заболевания, при первичной ЦМВИ выявляются прямые (присутствие вируса, его ДНК или АГ) и косвенные (АТ-ЦМВ) лабораторные маркеры активной репликации ЦМВ. При обследовании больных при подозрении на активную ЦМВИ и манифестную форму заболевания (ЦМВ-болезнь) необходимо количественное определение содержания ДНК ЦМВ в крови. Определение ДНК ЦМВ в ликворе, плевральной жидкости, БАЛЖ, биоптатах бронхов, биоптатов органов выполняют при наличии соответствующей органной патологии.

Выявление прямых маркеров репликации вируса (виремия, ДНК или АГ) свидетельствует о наличии инфекции. Выявление ДНК ЦМВ или АГ вируса в крови беременной женщины – основной маркер высокого риска заражения плода и развития врожденной ЦМВИ.

Отсутствие АТ-ЦМВ IgM, IgА и IgG означает отсутствие ЦМВ в организме. Однако у лиц с выраженным иммунодефицитом при активной репликации ЦМВ продукция специфических АТ может быть снижена до неопределяемого уровня.

Выявление АТ-ЦМВ разных классов позволяет определить фазы инфекционного процесса (репликативная или латентная). АТ IgM чаще оценивают как маркер первичной герпес-вирусной инфекции. При выявлении АТ IgM для подтверждения инфицирования ЦМВ рекомендуются дополнительные исследования: определение АТ IgА или авидности АТ IgG, выявление АТ к отдельным белкам с использованием иммуноблота; повторное обследование женщины или ребенка через 2 недели. Выявление АТ IgА и(или) низкоавидных АТ IgG подтверждает наличие инфекции. При повторном выявлении АТ IgM и отсутствии IgА и(или) низкоавидных IgG результат выявления АТ IgM считают ложноположительным.

Выявление АТ IgM и IgG к предранним белкам-антигенам и низкоавидных АТ IgG свидетельствует о первичном инфекционном процессе.

Обнаружение только АТ IgG не позволяет охарактеризовать период заболевания. При наличии иммуносупрессии классического (4-х кратного) увеличения АТ IgG во время рецидива не наблюдают.

Установление факта инфицирования плода осуществляется на основании обнаружения ДНК ЦМВ. Выбор биологического материала определяется с учетом срока гестации, обусловливающего возможность проведения того или иного метода инвазивной пренатальной диагностики: амниотическая жидкость – 16–23 недели, пуповинная кровь – 20–24 недели. Косвенным подтверждением факта инфицирования плода является обнаружение АТ IgM и/или АТ IgА в пуповинной крови (проведение исследования возможно с 22 недели беременности).

Лабораторная диагностика врожденной ЦМВИ основана на обнаружении ЦМВ, его ДНК или АГ в различном биологическом материале (периферическая кровь, моча, слюна, смывы и мазки от ротоглотки, СМЖ) и выявлении в сыворотке или плазме крови АТ IgМ и IgА в течение первых 7 дней после рождения. Проведение исследования в более поздние сроки не позволяет дифференцировать врожденную и приобретенную инфекцию. Выявление ДНК ЦМВ или АГ вируса в крови, моче, соскобах со слизистой ротовой полости через 4–6 недель жизни ребенка при отсутствии вируса в первые 2 недели говорит об интранатальном или раннем постанатальном заражении. Подтверждением манифестной ЦМВИ у детей первых месяцев жизни является наличие ДНК ЦМВ в крови.

При сомнительных результатах дополнительную диагностическую информацию может дать выявление АТ IgМ к отдельным белкам-антигенам вируса методом иммуноблота. Отсутствие АТ-ЦМВ у детей с врожденной ЦМВИ может быть связано с развитием иммунологической толерантности к АГ вируса цитомегалии (инфицирование ЦМВ не сопровождается эффективным синтезом АТ-ЦМВ).

При обследовании детей в постнеонатальном возрасте показано выявление возбудителя (классический или модифицированный вирусологический метод), его ДНК или АГ («ранних белков») и АТ IgМ и IgА. Выявление анти-ЦМВ IgМ у детей первых недель жизни считают критерием внутриутробного заражения вирусом. Недостатком определения АТ IgМ служит их частое отсутствие в крови при наличии активного инфекционного процесса и не менее частые ложноположительные результаты. При обследовании детей в возрасте до 4–6 месяцев жизни целесообразно одновременное определение АТ у ребенка и матери с последующим сопоставлением величины их уровня (титра) и характера авидности. При обследовании ребенка в возрасте старше 6 месяцев может быть исследована только кровь ребенка. Для исключения ЦМВИ у детей первого года жизни рекомендуется определение ДНК или АГ в моче.

Выявление АТ IgG в сыворотке крови новорожденного без сопоставления с уровнем АТ в крови матери не является диагностически значимым вследствие возможности их трансплацентарного переноса из материнского организма. Только при динамическом (с интервалом в 14–21 день) сравнении уровня АТ IgG новорожденного ребенка с уровнем АТ IgG в крови матери можно судить об их природе. Если титры АТ IgG у ребенка при рождении равны материнским, а при повторном исследовании через 3–4 недели снижаются приблизительно в 1,5–2 раза, то АТ, выявленные у ребенка, являются материнскими.

Скрининг беременных женщин – выявление АТ IgМ и низкоавидных АТ IgG. Для исключения реактивации целесообразно определение АТ IgА и низкоавидных АТ IgG.

Обследование больных с наличием иммунодефицита при подозрении на активную ЦМВИ и манифестную форму заболевания (ЦМВ-болезнь) включает гистологическое исследование биопсийных материалов для выявление цитомегалов (окраска гематоксилином и эозином), обнаружение ДНК ЦМВ в ликворе, плевральной жидкости, БАЛ, биоптатах бронхов, биоптатов внутренних органов при наличии соответствующей органной патологии; выявление АГ ЦМВ в крови, определение концентрации ДНК ЦМВ в крови методом ПЦР. В диагностике ЦМВИ у ВИЧинфицированных наиболее информативно наличие в крови ДНК ЦМВ в высокой концентрации (в плазме крови >10000 копий/мл, в лейкоцитах > 1000 копий/ 105 лейкоцитов).

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ, или цитомегалия) - хроническая антропонозная болезнь вирусного происхождения, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания.

Коды по МКБ -10
В25. Цитомегаловирусная болезнь.
В27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз.
Р35.1. Врождённая цитомегаловирусная инфекция.
В20.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.

Этиология (причины) цитомегаловирусной инфекции

В классификации вирусов возбудитель ЦМВИ под видовым названием Cytomegalovirus hominis отнесён к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesviridae, роду Cytomegalovirus.

Особенности ЦМВ:

Крупный ДНК-геном;
- невысокая цитопатогенность в культуре клеток;
- медленная репликация;
- низкая вирулентность.

Вирус инактивируется при температуре 56 °C, длительно сохраняется при комнатной температуре, быстро инактивируется при замораживании до –20 °C. ЦМВ слабо чувствителен к действию интерферона, не восприимчив к антибиотикам. Зарегистрировано 3 штамма вируса: AD 169, Davis и Kerr.

Эпидемиология цитомегаловирусной инфекции

Цитомегалия - широко распространённая инфекция. Доля серопозитивных лиц среди взрослого населения Российской Федерации составляет 73–98%. Показатель заболеваемости ЦМВИ по стране в 2003 г. составил 0,79 на 100 000 населения, причём у детей в возрасте до 1 года - 11,58; 1–2 лет - 1,01; 3–6 лет - 0,44 на 100 000. В Москве в 2006 г. показатель заболеваемости ЦМВИ был равен 0,59 на 100 000 населения, у детей в возрасте до 14 лет 3,24; а среди взрослого населения - 0,24 на 100 000 человек.

Источник возбудителя инфекции - человек. Цитомегаловирусная инфекция характеризуется состоянием длительного латентного носительства вируса с его периодическим выделением в окружающую среду. Вирус может находиться в любой биологической жидкости, а также в органах и тканях, используемых для трансплантации. У 20–30% здоровых беременных женщин цитомегаловирус присутствует в слюне, 3–10% - в моче, 5–20% в цервикальном канале или вагинальном секрете. Вирус обнаруживают в грудном молоке 20–60% серопозитивных матерей. Около 30% мужчин-гомосексуалистов и 15% мужчин, вступающих в брак, имеют вирус в сперме. Кровь около 1% доноров содержит ЦМВ.

Пути заражения. Заражение возможно половым, парентеральным, вертикальным путями, а также контактно-бытовым путём, который обеспечивается аэрозольным механизмом передачи возбудителя через слюну при близких контактах.

Цитомегаловирусная инфекция - классическая врождённая инфекция, частота которой составляет 0,3–3% среди всех родившихся младенцев. Риск антенатального заражения плода при первичной ЦМВИ у беременных составляет 30–40%. При реактивации вируса, возникающей у 2–20% матерей, риск заражения ребёнка значительно ниже (0,2–2% случаев). Интранатальное инфицирование ребёнка при наличии ЦМВ в генитальном тракте у беременных женщин происходит в 50–57% случаев. Основной путь заражения ребёнка в возрасте до года - передача вируса через грудное молоко.

Дети серопозитивных матерей, дети, находящиеся на грудном вскармливании более одного месяца, становятся инфицированными в 40–76% случаев. Следовательно, до 3% среди всех новорождённых заражаются ЦМВ в период внутриутробного развития, 4–5% - интранатально; к первому году жизни количество инфицированных детей составляет 10–60%. Контактно-бытовой путь передачи вируса у детей младшего возраста играет существенную роль. Инфицированность цитомегаловирусной инфекцией детей, посещающих детские дошкольные учреждения, достоверно выше (80% случаев), чем «домашних» воспитанников того же возраста (20%). Количество серо- позитивных лиц увеличивается с возрастом. Около 40–80% подростков и 60–100% взрослого населения имеют антитела класса IgG к ЦМВ. Заражение взрослого человека ЦМВ наиболее вероятно половым путём, также при гемотрансфузиях и парентеральных манипуляциях. Переливание цельной крови и её компонентов, содержащих лейкоциты, ведёт к передаче вируса с частотой 0,14–10 на 100 доз.

Велика опасность развития тяжёлого заболевания при повторных переливаниях крови от серопозитивных доноров новорождённым, особенно недоношенным.

Клинически выраженная ЦМВИ - одно из самых частых и серьёзных инфекционных осложнений при трансплантации органов. Около 75% реципиентов имеют лабораторные признаки активной цитомегаловирусной инфекции в первые 3 мес после трансплантации.

У 5–25% больных, перенёсших пересадку почек или печени, 20–50% больных после аллогенной трансплантации костного мозга, 55–75% реципиентов лёгких и/или сердца развивается заболевание ЦМВ-этиологии, цитомегаловирусная инфекция значительно повышает риск отторжения трансплантата. Манифестная инфекция занимает одно из первых мест в структуре оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов и наблюдается у 20–40% больных СПИДом, не получающих ВААРТ, и у 3–7% больных ВИЧ-инфекцией при её назначении. Развитие тяжёлой цитомегаловирусной инфекции описано у онкогематологических больных, пациентов, страдавших пневмоцистной пневмонией, туберкулёзом, лучевой болезнью, ожоговой травмой, у лиц, находящихся на длительной кортикостероидной терапии, перенёсших различные стрессовые ситуации. Цитомегаловирус может быть причиной посттрансфузионных и хронических гепатитов, разнообразной гинекологической патологии. Предполагается роль цитомегаловируса как одного из кофакторов в развитии системных васкулитов, атеросклероза хронических диссеминированных заболеваний лёгких, криоглобулинемии, опухолевых процессов, атеросклероза, детского церебрального паралича, эпилепсии, синдрома Гийена–Барре, синдрома хронической усталости. Сезонность, вспышки и эпидемии не характерны для заболевания, связанного с цитомегаловирусной инфекцией.

Патогенез цитомегаловирусной инфекции

Решающим условием для развития антенатальной ЦМВИ выступает виремия у матери. Наличие вируса в крови ведёт к инфицированию плаценты, её поражению и заражению плода с возможными последствиями в виде пороков и задержки внутриутробного развития, патологического процесса с поражением внутренних органов, в первую очередь центральной нервной системы. При наличии вируса в канале шейки матки беременной женщины возможен восходящий (трансцервикальный) путь заражения плода без выхода возбудителя в кровь. Реактивация цитомегаловируса в эндометрии - один из факторов ранних абортов. Интранатальное заражение вирусом происходит при прохождении плода через инфицированные родовые пути за счёт аспирации содержащих цитомегаловирус околоплодных вод и/или секретов родовых путей или через повреждённые кожные покровы и также может приводить к развитию клинически выраженного заболевания. При постнатальной цитомегаловирусной инфекции входными воротами для возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного и генитального трактов. После преодоления вирусом входных ворот и его локального размножения наступает кратковременная виремия, моноциты и лимфоциты переносят вирус к различным органам. Несмотря на клеточный и гуморальный ответ, цитомегаловирус индуцирует хроническую латентную инфекцию.

Резервуаром вирусных частиц служат моноциты, лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки. В дальнейшем при незначительной иммуносупрессии возможна «местная» активизация ЦМВИ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта. В случае глубоких иммунологических нарушений при наследственной предрасположенности к данной патологии происходят возобновление активной репликации вируса, виремия, диссеминация возбудителя, развитие клинически выраженного заболевания. Активность вирусной репликации, риск манифестации цитомегаловирусной инфекции, тяжесть её течения во многом определяются глубиной иммуносупрессии, прежде всего, уровнем снижения количества СD4-лимфоцитов в крови.

С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений: лёгких, пищеварительного тракта, надпочечников, почек, головного и спинного мозга, сетчатки глаза. У иммуносупрессивных больных ЦМВИ посмертно выявляют фиброателектаз лёгких, иногда с кистами и инкапсулированными абсцессами; эрозивно-язвенное с выраженным фиброзом подслизистого слоя поражение пищевода, толстой кишки, реже желудка и тонкой кишки; массивный, часто двусторонний некроз надпочечников; энцефаловентрикулит, некротическое поражение спинного мозга, сетчатки глаза с развитием некротического ретинита. Специфичность морфологической картины при ЦМВИ определяют крупные цитомегалоклетки, лимфогистиоцитарные инфильтраты, а также продуктивно-инфильтративные панваскулиты с цитомегалическим превращением клеток всех стенок мелких артерий и вен с исходом в склерозирование. Подобное поражение сосудов служит основой для тромбообразования, приводит к хронической ишемии, на фоне которой развиваются деструктивные изменения, сегментарные некрозы и язвы, выраженный фиброз. Распространённый фиброз - характерная особенность ЦМВ-поражения органа. У большинства больных патологический процесс, связанный с ЦМВ, носит генерализованный характер.

Клиническая картина (симптомы) цитомегаловирусной инфекции

Инкубационный период при заражении ЦМВ составляет 2–12 нед.

Классификация

Общепринятой классификации ЦМВИ не существует. Целесообразна следующая классификация заболевания.

Врождённая ЦМВИ:
- бессимптомная форма;
- манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).
Приобретённая ЦМВИ.
- Острая ЦМВИ.
– бессимптомная форма;
– цитомегаловирусный мононуклеоз;
- Латентная ЦМВИ.
- Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция):
– бессимптомная форма;
– ЦМВ-ассоциированный синдром;
– манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).

Основные симптомы цитомегаловирусной инфекции

При врождённой ЦМВИ характер поражения плода зависит от срока заражения. Острая цитомагалия у матери в первые 20 недель беременности может привести к тяжёлой патологии плода, результатом которой становятся самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода, мёртворождение, пороки, в большинстве случаев несовместимые с жизнью. При заражении цитомегаловирусом в поздние сроки беременности прогноз для жизни и нормального развития ребёнка более благоприятен.

Клинически выраженная патология в первые недели жизни имеет место у 10–15% инфицированных ЦМВ новорождённых. Для манифестной формы врождённой цитомегаловирусной инфекции характерны гепатоспленомегалия, стойкая желтуха, геморрагическая или пятнисто-папулёзная сыпь, выраженная тромбоцитопения, повышение активности АЛТ и уровня прямого билирубина в крови, повышенный гемолиз эритроцитов.

Дети часто рождаются недоношенными, с дефицитом массы тела, признаками внутриутробной гипоксии. Характерна патология ЦНС в виде микроцефалии, реже гидроцефалии, энцефаловентрикулита, судорожного синдрома, снижения слуха. Цитомегаловирусная инфекция - основная причина врождённой глухоты. Возможны энтероколит, фиброз поджелудочной железы, интерстициальный нефрит, хронический сиалоаденит с фиброзом слюнных желёз, интерстициальная пневмония, атрофия зрительного нерва, врождённая катаракта, а также генерализованное поражение органов с развитием шока, ДВС-синдрома и смерти ребёнка. Риск летального исхода в первые 6 нед жизни новорождённых с клинически выраженной ЦМВИ составляет 12%. Около 90% выживших детей, страдавших манифестной ЦМВИ, имеют отдалённые последствия заболевания в виде снижения умственного развития, нейросенсорной глухоты или двустороннего снижения слуха, нарушения восприятия речи при сохранении слуха, судорожного синдрома, парезов, снижения зрения.

При внутриутробном заражении цитомегаловирусом возможна бессимптомная форма инфекции с низкой степенью активности, когда вирус присутствует только в моче или слюне, и высокой степенью активности, если вирус определяют в крови. В 8–15% случаях антенатальная ЦМВИ, не проявляясь яркой клинической симптоматикой, ведёт к формированию поздних осложнений в виде ухудшения слуха, снижения зрения, судорожных расстройств, задержки физического и умственного развития. Фактором риска развития заболевания с поражением ЦНС служит стойкое наличие в цельной крови ДНК ЦМВ в период от момента рождения ребёнка до 3 мес жизни. Дети с врождённой ЦМВИ должны находиться под медицинским наблюдением в течение 3–5 лет, так как нарушение слуха может прогрессировать в первые годы жизни, а клинически значимые осложнения - сохраняться и через 5 лет после рождения.

При отсутствии отягощающих факторов интранатальная или ранняя постнатальная ЦМВИ протекает бессимптомно, проявляется клинически лишь в 2–10% случаях, чаще в виде пневмонии. У недоношенных ослабленных детей с низким весом при рождении, заражённых цитомегаловирусом во время родов или в первые дни жизни путём гемотрансфузий, уже к 3–5-й недели жизни развивается генерализованное заболевание, проявлениями которого служат пневмония, затяжная желтуха, гепатоспленомегалия, нефропатия, поражение кишечника, анемия, тромбоцитопения. Заболевание носит длительный рецидивирующий характер.

Максимальная летальность от ЦМВИ приходится на возраст 2–4 мес.

Клиническая картина приобретённой цитомегаловирусной инфекции у детей старшего возраста и взрослых зависит от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), путей заражения, наличия и степени выраженности иммуносупрессии. Первичное инфицирование цитомегаловирусом иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно и лишь в 5% случаев в виде мононуклеозоподобного синдрома, отличительными признаками которого выступают высокая лихорадка, выраженный и длительный астенический синдром, в крови - относительный лимфоцитоз, атипичные лимфоциты. Ангина и увеличение лимфатических узлов не характерны. Заражение вирусом путём гемотрансфузий или при трансплантации инфицированного органа приводит к развитию острой формы заболевания, включающего высокую лихорадку, астению, боли в горле, лимфаденопатию, миалгию, артралгию, нейтропению, тромбоцитопению, интерстициальную пневмонию, гепатит, нефрит и миокардит. При отсутствии выраженных иммунологических нарушений острая ЦМВИ переходит в латентную с пожизненным присутствием вируса в организме человека. Развитие иммуносупрессии ведёт к возобновлению репликации ЦМВ, появлению вируса в крови и возможной манифестации заболевания. Повторное попадание вируса в организм человека на фоне иммунодефицитного состояния также может быть причиной виремии и развития клинически выраженной ЦМВИ. При реинфекции манифестация ЦМВИ происходит чаще и протекает более тяжело, чем при реактивации вируса.

Для ЦМВИ у иммуносупрессивных лиц характерно постепенное в течение нескольких недель развитие заболевания, появление симптомов-предвестников в виде быстрой утомляемости, слабости, потери аппетита, значительного снижения веса, длительной волнообразной лихорадки неправильного типа с подъёмами температуры тела выше 38,5 °C, реже - потливости по ночам, артралгии и миалгии.

Данный комплекс симптомов носит название «ЦМВ-ассоциированный синдром».

У детей младшего возраста начало заболевания может протекать без выраженного начального токсикоза при нормальной или субфебрильной температуре.

С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений, одними из первых страдают лёгкие. Появляется постепенно усиливающийся сухой или малопродуктивный кашель, умеренная одышка, нарастают симптомы интоксикации. Рентгенологические признаки лёгочной патологии могут отсутствовать, но в период разгара болезни часто на фоне деформированного усиленного лёгочного рисунка определяют двусторонние мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в средних и нижних отделах лёгких. При несвоевременной постановке диагноза возможно развитие ДН, РДС и летальный исход. Степень поражения лёгких у больных ЦМВИ варьирует от минимально выраженной интерстициальной пневмонии до распространённого фиброзирующего бронхиолита и альвеолита с формированием двустороннего полисегментарного фиброза лёгких.

Нередко вирус поражает пищеварительный тракт. Цитомегаловирус - основной этиологический фактор язвенных дефектов пищеварительного тракта у больных ВИЧ-инфекцией. Типичными признаками ЦМВ-эзофагита выступают лихорадка, загрудинная боль при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и/или эрозий в дистальном отделе пищевода. Поражение желудка характеризуется наличием острых или подострых язв. Клиническая картина ЦМВ-колита или энтероколита включает диарею, стойкие абдоминальные боли, болезненность толстой кишки при пальпации, значительное снижение массы тела, выраженную слабость, повышение температуры. Колоноскопия выявляет эрозии и изъязвления слизистой оболочки кишки. Гепатит - одна из основных клинических форм ЦМВИ при трансплацентарном заражении ребёнка, у реципиентов после пересадки печени, больных, инфицированных вирусом во время гемотрансфузий. Особенность поражения печени при ЦМВИ - частое вовлечение в патологический процесс желчных путей. ЦМВ-гепатит характеризуется мягким клиническим течением, но при развитии склерозирующего холангита возникают боли в верхней части живота, тошнота, диарея, болезненность печени, повышение активности ЩФ и ГГТТ, возможен холестаз.

Поражение печени носит характер гранулематозного гепатита, в редких случаях наблюдают выраженный фиброз и даже цирроз печени. Патология поджелудочной железы у больных ЦМВИ обычно протекает бессимптомно или со стёртой клинической картиной при повышении концентрации амилазы в крови. Высокой чувствительностью к ЦМВ обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желёз, преимущественно околоушных. Специфические изменения в слюнных железах при ЦМВИ у детей встречаются в подавляющем большинстве случаев. Для взрослых больных ЦМВИ сиалоаденит не характерен.

Цитомегаловирус - одна из причин патологии надпочечников (часто у больных ВИЧ-инфекцией) и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, проявляющейся стойкой гипотонией, слабостью, похуданием, анорексией, нарушением работы кишечника, рядом психических отклонений, реже - гиперпигментацией кожи и слизистых. Наличие у больного ДНК ЦМВ в крови, а также стойкой гипотонии, астении, анорексии требует определения уровня калия, натрия и хлоридов в крови, проведения гормональных исследований для анализа функциональной активности надпочечников. ЦМВ-адреналит характеризуется первоначальным поражением мозгового слоя с переходом процесса на глубокие, а в дальнейшем - и на все слои коры.

Манифестная ЦМВИ нередко протекает с поражением нервной системы в виде энцефаловентрикулита, миелита, полирадикулопатии, полинейропатии нижних конечностей. Для ЦМВ-энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией характерны скудная неврологическая симптоматика (непостоянные головные боли, головокружение, горизонтальный нистагм, - парез глазодвигательного нерва, невропатии лицевого нерва), но выраженные изменения в психическом статусе (личностные изменения, грубые нарушения памяти, снижение способности к интеллектуальной деятельности, резкое ослабление психической и двигательной активности, нарушение ориентировки в месте и времени, анозогнозии, снижение контроля за функцией тазовых органов). Мнестико-интеллектуальные изменения нередко достигают степени деменции. У детей, перенёсших ЦМВ-энцефалит, также выявляют замедление психического и умственного развития.

Исследования спинно-мозговой жидкости (СМЖ) показывают повышенное количество белка, отсутствие воспалительной реакции или мононуклеарный плеоцитоз, нормальное содержание глюкозы и хлоридов. Клиническая картина полинейропатии и полирадикулопатии характеризуется болевым синдромом в дистальных отделах нижних конечностей, реже в поясничной области в сочетании с чувством онемения, парастезией, гиперестезией, каузалгией, гиперпатией. При полирадикулопатии возможен вялый парез нижних конечностей, сопровождающийся снижением болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах ног. В СМЖ больных полирадикулопатией выявляют повышение содержания белка, лимфоцитарный плеоцитоз.

Цитомегаловирусу принадлежит ведущая роль в развитии миелита у ВИЧ-инфицированных пациентов. Поражение спинного мозга носит диффузный характер и выступает поздним проявлением ЦМВИ. В дебюте заболевание имеет клиническую картину полинейропатии или полирадикулопатии, в дальнейшем, в соответствии с преимущественным уровнем поражения спинного мозга, развиваются спастическая тетраплегия или спастический парез нижних конечностей, появляются пирамидные знаки, значительное снижение всех видов чувствительности, в первую очередь в дистальных отделах ног; трофические нарушения. Все больные страдают грубыми расстройствами функции тазовых органов, в основном, по центральному типу. В СМЖ определяют умеренное повышение содержания белка, лимфоцитарный плеоцитоз.

ЦМВ-ретинит - самая частая причина потери зрения у больных ВИЧ-инфекцией. Данная патология описана также у реципиентов органов, детей с врождённой ЦМВИ, в единичных случаях - у беременных. Больные предъявляют жалобы на плавающие точки, пятна, пелену перед взором, снижение остроты и дефекты полей зрения. При офтальмоскопии на сетчатке по периферии глазного дна выявляют очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов. Прогрессирование процесса ведёт к формированию диффузного обширного инфильтрата с зонами ретинальной атрофии и очагами кровоизлияний по поверхности поражения. Начальная патология одного глаза через 2–4 мес приобретает двусторонний характер и в отсутствие этиотропной терапии приводит в большинстве случаев к потере зрения. У больных ВИЧ-инфекцией, имеющих в анамнезе ЦМВ-ретинит, на фоне ВААРТ возможно развитие увеита как проявления синдрома восстановления иммунной системы.

Сенсорноневральная глухота имеет место у 60% детей с клинически выраженной врождённой ЦМВИ. Снижение слуха возможно и у взрослых ВИЧ-инфицированных лиц с манифестной ЦМВИ. В основе связанных с ЦМВ дефектов слуха лежит воспалительное и ишемическое повреждение улитки и слухового нерва.

Ряд работ демонстрируют роль ЦМВ как этиологического фактора патологии сердца (миокардит, дилатационная кардипатия), селезёнки, лимфатических узлов, почек, костного мозга с развитием панцитопении. Интерстициальный нефрит, обусловленный ЦМВИ, как правило, протекает без клинических проявлений. Возможны микропротеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, редко вторичный нефротический синдром и почечная недостаточность. У больных ЦМВИ часто регистрируют тромбоцитопению, реже умеренную анемию, лейкопению, лимфопению и моноцитоз.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Клинический диагноз ЦМВ-заболевания требует обязательного лабораторного подтверждения.

Исследование крови пациента на наличие специфических антител класса IgM и/или антител класса IgG недостаточно ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения манифестной формы заболевания. Наличие анти-ЦМВ IgG в крови означает лишь факт встречи с вирусом.

Антитела IgG новорождённый получает от матери, и они не служат доказательством заражения ЦМВ. Количественное содержание IgG антител в крови не коррелирует ни с наличием заболевания, ни с активной бессимптомной формой инфекции, ни с риском внутриутробного заражения ребёнка. Лишь увеличение в 4 и более раз количества анти-ЦМВ IgG в «парных сыворотках» при обследовании с интервалом в 14–21 сут имеет определённое диагностическое значение.

Отсутствие анти-ЦМВ IgG в сочетании с наличием специфических IgM антител свидетельствует об острой ЦМВИ. Выявление анти-ЦМВ IgM у детей первых недель жизни - важный критерий внутриутробного заражения вирусом, однако серьёзным недостатком определения IgM антител служит их частое отсутствие при наличии активного инфекционного процесса и нередкие ложноположительные результаты. О наличии острой ЦМВИ свидетельствуют нейтрализирующие IgM антитела, присутствующие в крови не более 60 сут от момента заражения вирусом. Определение индекса авидности анти-ЦМВ IgG, характеризующего скорость и прочность связывания антигена с антителом, имеет определённую диагностическую и прогностическую ценность. Выявление низкого индекса авидности антител (менее 0,2 или менее 30%) подтверждает недавнее (в течение 3 мес) первичное заражение вирусом. Наличие низкоавидных антител у беременной служит маркёром высокого риска транспланцентарной передачи возбудителя плоду. В то же время отсутствие низкоавидных антител не исключает полностью недавнюю инфекцию.

Вирусологический метод, основанный на выделении ЦМВ из биологических жидкостей на культуре клеток, является специфическим, но трудоёмким, длительным, дорогим и малочувствительным методом диагностики ЦМВИ.

В практическом здравоохранении используют быстрый культуральный метод обнаружения вирусного антигена в биологических материалах путём анализа инфицированных клеток культуры. Выявление ранних и сверхранних антигенов ЦМВ показывает наличие у больного активного вируса.

Однако методы выявления антигенов уступают по чувствительности молекулярным методам, основанным на ПЦР, дающим возможность прямого качественного и количественного обнаружения ДНК ЦМВ в биологических жидкостях и тканях в кратчайшие сроки. Клиническое значение определения ДНК или антигена ЦМВ в различных биологических жидкостях не одинаково.

Присутствие возбудителя в слюне выступает лишь маркёром инфицированности и не свидетельствует о существенной вирусной активности. Наличие ДНК или антигена ЦМВ в моче доказывает факт заражения и определённую вирусную активность, что имеет значение, в частности, при обследовании ребёнка в первые недели его жизни. Наиболее важное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК или антигена вируса в цельной крови, свидетельствующее о высокоактивной репликации вируса и его этиологической роли в имеющейся органной патологии. Выявление ДНК ЦМВ в крови беременной женщины - основной маркёр высокого риска заражения плода и развития врождённой ЦМВИ. Факт заражения плода доказывают наличием ДНК ЦМВ в амниотической жидкости или пуповинной крови, а после рождения ребёнка подтверждают обнаружением ДНК вируса в любой биологической жидкости в первые 2 нед жизни. Манифестную ЦМВИ у детей первых месяцев жизни обосновывают наличием ДНК ЦМВ в крови, у иммуносупрессивных лиц (реципиентов органов, больных ВИЧ-инфекцией) необходимо устанавливать количество ДНК вируса в крови. Достоверно указывает на цитомегаловирусную природу заболевания содержание ДНК ЦМВ в цельной крови, равное 3,0 и более log10 в 105 лейкоцитах. Количественное определение ДНК ЦМВ в крови имеет и большое прогностическое значение. Появление и постепенное повышение содержания ДНК ЦМВ в цельной крови существенно опережает развитие клинической симптоматики. Обнаружение цитомегалоклеток при гистологическом исследовании биопсийных и аутопсийных материалов подтверждает цитомегаловирусную природу органной патологии.

Стандарт диагностики

Обследование беременных женщин для установления наличия активной ЦМВИ и степени риска вертикальной передачи вируса плоду.

Определение количества анти-ЦМВ IgG в крови с интервалом в 14–21 сут.
Исследование амниотической жидкости или пуповинной крови на наличие ДНК ЦМВ (по показаниям).

Исследования крови и мочи на наличие ДНК или интигена вируса проводят планово не менее двух раз за время беременности или по клиническим показаниям.

Обследование новорождённых для подтверждения антенатального инфицирования ЦМВ (врождённой ЦМВИ).

Исследование мочи или соскоба со слизистой ротовой полости на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 2 нед жизни ребёнка.
Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 2 нед жизни ребёнка, при положительном результате показано количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови.
Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.
Определение количества IgG-антител в крови с интервалом 14–21 сут.

Возможно проведение исследования крови матери и ребёнка на анти-ЦМВ IgG для сравнения количества IgG антител в «парных сыворотках».

Обследование детей для подтверждения интранатального или раннего постнатального заражения ЦМВ и наличия активной ЦМВИ (при отсутствии вируса в крови, моче или слюне, анти-ЦМВ IgМ в течение первых 2 нед жизни).

Исследование мочи или слюны на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 4–6 нед жизни ребёнка.
Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 4–6 нед жизни ребёнка, при положительном результате показано количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови.
Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.

Обследование детей раннего возраста, подростков, взрослых лиц при подозрении на острую ЦМВИ.

Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.
Исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.
Исследование крови на наличие антител класса IgМ к ЦМВ методом ИФА.
Определение индекса авидности антител класса IgG к ЦМВ методом ИФА.
Определение количества IgG антител в крови с интервалом в 14–21 сут.

Обследование больных при подозрении на активную ЦМВИ и манифестную форму заболевания (ЦМВ-болезнь).

Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена ЦМВ с обязательным количественным определением содержания ДНК ЦМВ в крови.
Определение ДНК ЦМВ в СМЖ, плевральной жидкости, жидкости от бронхоальвеолярного лаважа, биоптатах бронхов и органов при наличии соответствующей органной патологии.
Гистологическое исследование биопсийных и аутопсийных материалов на присутствие цитомегалоклеток (окраска гематоксилином и эозином).

Дифференциальная диагностика цитомегаловирусной инфекции

Дифференциальную диагностику врождённой ЦМВИ проводят с краснухой, токсоплазмозом, неонатальным герпесом, сифилисом, бактериальной инфекцией, гемолитической болезнью новорождённых, родовой травмой и наследственными синдромами. Решающее значение играет специфическая лабораторная диагностика заболевания в первые недели жизни ребёнка, гистологическое исследование плаценты с привлечением молекулярных методов диагностики. При мононуклеозоподобном заболевании исключают инфекции, вызываемые ЭБВ, герпесвирусами 6 и 7 типов, острую ВИЧ-инфекцию, а также стрептококковый тонзиллит и дебют острого лейкоза. В случае развития ЦМВ-заболевания органов дыхания у детей раннего возраста дифференциальную диагностику следует провести с коклюшем, бактериальным трахеитом или трахеобронхитом и герпетическим трахеобронхитом. У больных с иммунодефицитом манифестную ЦМВИ следует дифференцировать с пневмоцистной пневмонией, туберкулёзом, токсоплазмозом, микоплазменной пневмонией, бактериальным сепсисом, нейросифилисом, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, лимфопролиферативными заболеваниями, грибковыми и герпетическими инфекциями, ВИЧ-энцефалитом. Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии требует дифференцировки с полирадикулопатией, вызванной герпесвирусами, синдромом Гийена–Барре, токсической полинейропатией, связанной с приёмом ЛС, алкоголя и наркотических, психотропных веществ. С целью своевременной постановки этиологического диагноза, наряду с оценкой иммунного статуса, стандартными лабораторными анализами, МРТ головного и спинного мозга, проводят исследование крови на наличие ДНК ЦМВ, инструментальные обследования с исследованием СМЖ, лаважной жидкости, плеврального выпота, биопсийных материалов на наличие в них ДНК возбудителей.

Показания к консультации других специалистов

Показаниями к консультации специалистов больных ЦМВИ служат тяжёлое поражение лёгких (пульмонолог и фтизиатр), ЦНС (невролог и психиатр), зрения (офтальмолог), органов слуха (отоларинголог) и костного мозга (онкогематолог).

Пример формулировки диагноза

Диагноз манифестной ЦМВИ формулируют следующим образом:

Острая цитомегаловирусная инфекция, цитомегаловирусный мононуклеоз;
- врождённая цитомегаловирусная инфекция, манифестная форма;
- ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4 В (СПИД): манифестная цитомегаловирусная инфекция (пневмония, колит).

Показания к госпитализации

При клинически выраженном ЦМВ-заболевании показана госпитализация.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Режим. Диета

Особого режима и диеты для больных ЦМВИ не требуется, ограничения устанавливают исходя из состояния больного и локализации поражения.

Медикаментозное лечение

Лекарственные средства, эффективность которых доказана контролируемыми исследованиями при лечении и профилактике ЦМВ-заболевания, выступают противовирусные препараты ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет натрия, цидофовир. Препараты интерферонового ряда и иммунокорректоры при цитомегаловирусной инфекции не эффективны.

При активной ЦМВИ (наличии ДНК ЦМВ в крови) у беременных препарат выбора - иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (неоцитотект). Для профилактики вертикального заражения вирусом плода препарат назначают по 1 мл/кг в сутки внутривенно капельно 3 введения с интервалом в 1–2 нед.

С целью предупреждения манифестации заболевания у новорождённых с активной ЦМВИ или при манифестной форме заболевания с незначительными клиническими проявлениями показан неоцитотект по 2–4 мл/кг в сутки 6 введений (через 1 или 2 дня). При наличии у детей помимо ЦМВИ других инфекционных осложнений вместо неоцитотекта возможно применение пентаглобина по 5 мл/кг ежедневно 3 дня с повторением при необходимости курса или иных иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Применение неоцитотекта в качестве монотерапии у больных, страдающих манифестной, угрожающей жизни или наступлением тяжёлых последствий ЦМВИ, не показано.

Ганцикловир и валганцикловир - препараты выбора для лечения, вторичной профилактики и предупреждения манифестной ЦМВИ. Лечение манифестной ЦМВИ ганцикловиром проводят по схеме: 5 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки с интервалом 12 ч на протяжении 14–21 сут у больных ретинитом; 3–4 нед - при поражении лёгких или пищеварительного тракта; 6 нед и более - при патоло- гии ЦНС. Валганцикловир применяют внутрь в терапевтической дозе 900 мг 2 раза в сутки для лечения ретинита, пневмонии, эзофагита, энтероколита ЦМВ-этиологии. Длительность приёма и эффективность валганцикловира идентичны парентеральной терапии ганцикловиром. Критериями эффективности лечения служат нормализация состояния пациента, отчётливая положительная динамика по результатам инструментальных исследований, исчезновение ДНК ЦМВ из крови. Эффективность ганцикловира у больных с ЦМВ-поражением головного и спинного мозга меньшая, прежде всего, из-за поздней постановки этиологического диагноза и несвоевременного начала терапии, когда уже присутствуют необратимые изменения ЦНС. Эффективность ганцикловира, частота и выраженность побочных эффектов при лечении детей, страдающих ЦМВ-заболеванием, сравнимы с показателями для взрослых больных.

При развитии у ребёнка угрожающей жизни манифестной ЦМВИ применение ганцикловира необходимо. Для лечения детей с манифестной неонатальной ЦМВИ ганцикловир назначают в дозе 6 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 2 нед, далее при наличии начального эффекта терапии препарат применяют в дозе 10 мг/кг через день в течение 3 мес.

При сохранении состояния иммунодефицита рецидивы ЦМВ-болезни неизбежны. ВИЧ-инфицированным больным, прошедшим лечение манифестной ЦМВИ, для профилактики рецидива заболевания назначают поддерживающую терапию (900 мг/сут) или ганцикловиром (5 мг/кг в сутки). Поддерживающее лечение у больных ВИЧ-инфекцией, перенёсших ЦМВ-ретинит, проводят на фоне ВААРТ до момента повышения количества СD4-лимфоцитов более 100 кл в 1 мкл, сохраняющегося не менее 3 мес. Длительность поддерживающего курса при других клинических формах ЦМВИ должна быть не менее одного месяца. При рецидиве заболевания назначают повторный терапевтический курс. Лечение увеита, развившегося при восстановлении иммунной системы, предусматривает системное или периокулярное введение стероидов.

В настоящее время у больных с активной цитомегаловирусной инфекцией рекомендуют стратегию «упреждающей» этиотропной терапии для предотвращения манифестации заболевания.

Критериями для назначения превентивной терапии служит наличие у больных глубокой иммуносупрессии (при ВИЧ-инфекции - количество CD4-лимфоцитов в крови менее 50 кл в 1 мкл) и определение ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации более 2,0 lg10 ген/мл или выявление ДНК ЦМВ в плазме. Препарат выбора для профилактики манифестной ЦМВИ - валганцикловир, применяемый в дозе 900 мг/сут. Длительность курса составляет не менее месяца. Критерием прекращения терапии служит исчезновение ДНК ЦМВ из крови. У реципиентов органов превентивную терапию проводят в течение нескольких месяцев после трансплантации. Побочные эффекты ганцикловира или валганцикловира: нейтропения, тромбоцитопения, анемия, повышение сывороточного уровня креатинина, кожная сыпь, зуд, диспепсические явления, реактивный панкреатит.

Стандарт лечения

Лечебный курс: ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки или валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки, длительность терапии составляет 14–21 сут и более до исчезновения симптомов заболевания и ДНК ЦМВ из крови. При рецидиве заболевания проводят повторный лечебный курс.

Поддерживающая терапия: валганцикловир 900 мг/сут не менее месяца.

Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных с целью профилактики развития ЦМВ-заболевания: валганцикловир 900 мг/сут в течение не менее месяца до отсутствия ДНК ЦМВ в крови.

Превентивная терапия активной ЦМВИ во время беременности с целью профилактики вертикального заражения плода: неоцитотект 1 мл/кг в сутки внутривенно 3 введения с интервалом в 2–3 нед.

Превентивная терапия активной ЦМВИ у новорождённых, детей младшего возраста для предупреждения развития манифестной формы заболевания: неоцитотект 2–4 мл/кг в сутки внутривенно 6 введений под контролем наличия ДНК ЦМВ в крови.

Прогноз

При ранней поставке диагноза ЦМВ-пневмонии, эзофагита, колита, ретинита, полинейропатии и своевременном начале этиотропной терапии прогноз для жизни и сохранения трудоспособности благоприятен. Позднее выявление цитомегаловирусной патологии сетчатки и развитие её обширного поражения ведёт к стойкому снижению зрения или к его полной потере. ЦМВ-поражение лёгких, кишечника, надпочечников, головного и спинного мозга могут стать причиной инвалидности пациентов или привести к летальному исходу.

Примерные сроки нетрудоспособности

Трудоспособность больных с ЦМВ-заболеванием нарушается не менее чем на 30 сут.

Диспансеризация

Женщины во время беременности проходят лабораторное обследование для исключения активной цитомегаловирусной инфекции. Дети младшего возраста, инфицированные ЦМВИ антенатально, наблюдаются невропатологом, отоларингологом и офтальмологом.

Дети, перенёсшие клинически выраженную врождённую ЦМВИ, находятся на диспансерном учёте у невропатолога. Больные после пересадки костного мозга, других органов в первый год после трансплантации должны не реже 1 раза в месяц проходить обследование на наличие ДНК ЦМВ в цельной крови. Больные ВИЧ-инфекцией, имеющие количество СD4-лимфоцитов менее 100 кл в 1 мкл, должны осматриваться офтальмологом и проходить обследование на количественное содержание ДНК ЦМВ в клетках крови не реже одного раза в 3 мес.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции

Профилактические мероприятия в отношении ЦМВИ должны быть дифференцированы в зависимости от группы риска. Необходимо консультирование беременных женщин (особенно серонегативных) по проблеме цитомегаловирусной инфекции и рекомендации по использованию барьерных контрацептивов при половых контактах, соблюдению правил личной гигиены при уходе за детьми младшего возраста. Желателен временный перевод беременных серонегативных женщин, работающих в домах ребёнка, детских стационарных отделениях и учреждениях ясельного типа, на работу, не связанную с опасностью их заражения ЦМВ. Важной мерой профилактики ЦМВИ в трансплантологии является подбор серонегативного донора, если серонегативен реципиент. Запатентованной антицитомегаловирусной вакцины в настоящее время не существует.

• • Увеличение лимфоузлов шеи

Цитомегаловирусная инфекция – это заболевание, возбудителем которого является цитомегаловирус – вирус из подсемейства герпесвирусов, к которому также относятся вирусы простого герпеса 1 и 2, вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая, вирус Эпштейна-Барр и герпесвирусы человека типов 6,7 и 8.

Распространенность цитомегаловирусной инфекции крайне высока. Однажды проникнув в организм, вирус не покидает его – чаще всего он существует в латентном виде и проявляется только при снижении иммунитета как у детей, так и у взрослых.

Жертвами цитомегаловирусной инфекции часто становятся ВИЧ-инфицированные, а также люди, перенесшие трансплантацию внутренних органов или костного мозга и принимающие препараты, подавляющие иммунный ответ.

Однако при первичном заражении может возникнуть острое инфекционное заболевание. Часто заражение происходит после рождения и в раннем детстве, особенно часто это встречается в странах с низким социальным и экономическим развитием, где распространенность цитомегаловирусной инфекции среди молодых людей значительно выше, чем в развитых странах.

Наиболее опасна внутриутробная форма цитомегаловирусной инфекции, которая характерна для детей, матери которых во время беременности перенесли первичную цитомегаловирусную инфекцию. Врожденная цитомегалия часто приводит к задержке умственного развития и к многочисленным другим неблагоприятным последствиям.

Как происходит заражение цитомегаловирусной инфекцией

Цитомегаловирусная инфекция не очень заразна. Для ее передачи требуется длительное тесное общение или многократные контакты.

• Воздушно-капельный путь: при разговоре, кашле, чихании, поцелуях и т.д.
• Половой путь: при половых контактах риск передачи вируса весьма велик, поскольку вирус выделяется со спермой, влагалищной и шеечной слизью.
• При переливании крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты.
• От матери плоду – чаще всего при первичной цитомегаловирусной инфекции или реактивации латентной инфекции во время беременности.

Как действует цитомегаловирус

Вирус попадает в кровь здорового человека и вызывает выраженный иммунный ответ, который заключается в образовании антител – специфических защитных белков – иммуноглобулинов М (Anti — CMV — IgM).

Лимфоциты CD 4 и CD 8 обладают мощной активностью против цитомегаловирусов. Поэтому при угнетении клеточного иммунного ответа, например при нарушении образования лимфоцитов CD 4 при СПИДе, цитомегаловирусная инфекция активно развивается и приводит к реактивации ранее латентной инфекции.

Иммуноглобулины М против цитомегаловируса образуются примерно через 4-7 недель после заражения и находятся в крови на протяжении 16-20 недель. Обнаружение их в крови в эти сроки может быть свидетельством первичной цитомегаловирусной инфекции. Затем иммуноглобулины М заменяются на иммуноглобулины G (Anti — CMV — IgG), которые присутствуют в крови в той или иной степени на протяжении всей последующей жизни.

В большинстве случаев при нормальном иммунитете цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно, хоть и остается в организме надолго в виде латентной инфекции. Где именно хранится вирус неизвестно, предполагается его наличие во многих органах и тканях.

Клетки, пораженные цитомегаловирусом, имеют характерный вид – они увеличиваются в размерах (что и определило название вируса), а при микроскопическом исследовании похожи на «совиный глаз».

Даже бессимптомные носители способны передавать вирус неинфицированным лицам. Исключение представляет передача вируса от матери плоду, которая осуществляется в основном только при активном инфекционном процессе, но только в 5% случаев приводит к врожденной цитомегалии, у остальных новорожденных цитомегаловирусная инфекция также протекает бессимптомно.

Мононуклеозоподобный синдром

Мононуклеозоподобный синдром – это самая частая форма цитомегаловирусной инфекции у лиц с нормальным иммунитетом, вышедших из периода новорожденности. По клиническим проявлениям его нельзя отличить от инфекционного мононуклеоза, причиной которого является другой герпесвирус – вирус Эпштейна-Барр.

Инкубационный период составляет 20-60 суток. Синдром протекает в виде гриппоподобного заболевания:

• • Длительная высокая лихорадка, иногда с ознобами;
  • выраженная утомляемость, недомогание;
  • боли в мышцах, суставах, головная боль;
  • боли в горле;
  • увеличение лимфоузлов;

• кожная сыпь, похожая на сыпь при краснухе, встречается редко, чаще при лечении ампициллином.

Иногда первичная цитомегаловирусная инфекция сопровождается признаками гепатита – желтуха встречается редко, однако повышение печеночных ферментов в крови нередко имеет место.

Редко (в 0-6% случаев) мононуклеозоподобный синдром осложняется пневмонией. Однако у иммунологически здоровых людей она протекает бессимптомно и выявляется только при рентгенографии грудной клетки.

Заболевание продолжается в течение 9-60 дней. Большинство больных выздоравливают полностью, хотя остаточные явления в виде слабости и недомогания, иногда увеличения лимфоузлов, сохраняются в течение нескольких месяцев. Рецидивы инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, недомоганием, приливами, потливостью и возникают редко.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Внутриутробное заражение плода далеко не всегда является причиной врожденной цитомегалии, в большинстве случаев оно протекает бессимптомно и только у 5% новорожденных приводит к развитию заболевания. Врожденная цитомегалия встречается у новорожденных, матери которых перенесли первичную цитомегаловирусную инфекцию.

Проявления врожденной цитомегалии варьируются в широких пределах:

• Петехии – кожные высыпания, представляющие собой мелкие кровоизлияния, встречаются в 60-80% случаев;
• желтуха;
• внутриутробная задержка развития, недоношенность встречается в 30-50% случаев;
• хориоретинит – воспаление сетчатки глаза, что часто приводит к снижению и потере зрения;

Летальность при врожденной цитомегаловирусной инфекции составляет 20-30%. Большинство выживших детей отстают в умственном развитии или плохо слышат.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных

При заражении цитомегаловирусом во время родов (при прохождении родовых путей) или после рождения (при грудном вскармливании или обычном контакте) в большинстве случаев инфекция остается бессимптомной.

Однако у некоторых, особенно у недоношенных и маловесных младенцев цитомегаловирусная инфекция проявляется развитием затяжной пневмонии, которая часто сопровождается присоединением бактериальной инфекции.

Кроме того, возможно замедление физического развития, сыпь, увеличение лимфоузлов, гепатит.

Лица с ослабленным иммунитетом

К лицам с ослабленным иммунитетом относятся люда:

• С различными вариантами врожденного иммунодефицита;
• с синдромом приобретенного иммунодефицита (спид);
• перенесшие трансплантацию внутренних органов: почки, сердца, печени, легких, а также костного мозга.

Тяжесть клинических проявлений зависит от степени подавления иммунитета, однако постоянный прием иммунодепрессантов приводит к более тяжелым проявлениям.

Цитомегаловирусная инфекция после перенесенной трансплантации

• Особенно часто цитомегаловирус поражает сами трансплантированные органы, вызывая гепатит трансплантированной печени, пневмонию трансплантированных легких и т.д.
• После пересадки костного мозга у 15-20% больных развивается цитомегаловирусная пневмония, от которой погибают 84-88% больных.
• Наибольший риск развития цитомегаловирусной инфекции имеется в том случае, если донор инфицирован, а реципиент – нет.

Цитомегаловирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных больных

Цитомегаловирусной инфекцией страдают практически все больные СПИДом, характерны следующие симптомы:

• Начало инфекции обычно подострое: развивается лихорадка, недомогание, потливость по ночам, боли в мышцах и суставах.
• Пневмония – к начальным признакам заболевания присоединяются кашель, учащение дыхания.
• Язвы пищевода, желудка, кишечника, которые могут приводить к кровотечению и разрыву стенки.
• Гепатит.
• Энцефалит – воспаление вещества мозга. Может проявляться СПИД-дементным синдромом или поражением черепных нервов, сонливостью, дезориентацией, нистагмом (ритмичные движения глазных яблок).
• Ритинит – воспаление сетчатки глаза – распространенная причина потери зрения у больных со сниженным иммунитетом.
• Полиорганное поражение – поражение вирусом практически всех органов, приводящее к их дисфункции. Часто является причиной смерти от цитомегаловирусной инфекции.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции

Профилактику цитомегаловирусной инфекции целесообразно проводить у людей, относящихся к группе риска. К ним относятся ВИЧ-инфицированные лица, особенно со СПИДом; лица, перенесшие трансплантацию внутренних органов; лица, страдающие иммунодефицитом в результате других причин.

Соблюдение правил личной гигиены, даже самое тщательное, не позволяет избежать заражения цитомегаловирусами, поскольку они распространены повсеместно и передаются воздушно-капельным путем. Поэтому профилактика у больных групп риска проводится противовирусными препаратами: «Ганцикловиром», «Фоскарнетом», «Ацикловиром».

Для снижения вероятности возникновения цитомегаловирусной инфекции среди реципиентов внутренних органов и костного мозга рекомендуется тщательный подбор доноров с учетом их инфицированности цитомегаловирусной инфекцией.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции основана на серологических обследованиях – определении в крови специфических для цитомегаловируса антител.

• Иммуноглобулины М — Anti — CMV — IgM;

Являются маркерами острой инфекции: первичной цитомегаловирусной инфекции или реактивации хронической инфекции. При обнаружении высоких титров антител у беременных имеется риск заражения плода. Повышаются только через 4-7 недель после заражения и остаются повышенными в течение 16-20 недель.

• Иммуноглобулины G — Anti — CMV — IgG;

Титр этого вида иммуноглобулинов повышается уже в период снижения активности инфекционного процесс. Наличие в крови Anti — CMV — IgG свидетельствует лишь о наличии в организме цитомегаловируса, но никак не отражает его активность.

• Полимеразная цепная реакция;

ПЦР основана на определении ДНК вируса в крови или в клетках слизистой (в соскобе с уретрального, цервикального каналов, а также в слюне, мокроте и т.д.). Рекомендуется выполнение количественной ПЦР-реакции, которая позволяет судить о степени воспроизводства вируса, а значит, об активности воспалительного процесса.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Мононуклеозоподобный синдром при неосложненном течении специального лечения не требует. Достаточно традиционного лечения, как при обычной простуде. Главное, не забывать пить побольше жидкости.

Препаратом выбора для лечения цитомегаловирусной инфекции у больных группы риска является «Ганцикловир». Для лечения используются внутривенные формы препарата. Таблетки эффективны лишь в отношении профилактики.

Побочные эффекты «Ганцикловира»:

• Угнетение образования клеток крови (нейтропения, анемия, тромбоцитопения). Развивается в 40% случаев.
• Понос (44%), рвота, потеря аппетита.
• Повышение температуры (48% больных), сопровождается ознобом, потливостью.
• Кожный зуд.

Предупреждения:

• «Ганцикловир» не применяется у людей без нарушений иммунитета.
• Применение «Ганцикловира» у беременных женщин и детей возможно только в жизнеугрожающих ситуациях.
• Необходимо корректировать дозы у людей с нарушением функции почек.

Для лечения используют также «Фоскарнет», который считается более эффективным у больных ВИЧ-инфекцией.

Побочные эффекты:

• Электролитные нарушения: снижение в крови калия и магния.
• Язвы половых органов.
• Расстройства мочеиспускания (болезненное мочеиспускание).
• Тошнота.
• Поражение почек: препарат нефротоксичен, поэтому в случае почечной недостаточности необходимо осторожное применение и коррекция дозы препарата.