Сбор анамнеза у психиатрических больных. Методы обследования психически больных

При поражении верхнетеменной области коры мозга, которая примыкает к той части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, поступающая от всего тела, наблюдается дру­гая клиническая картина. В этих случаях чаще всего возни­кают симптомы нарушения «схемы тела» или соматоагно- зии (расстройство узнавания частей тела, их расположе­ния по отношению друг к другу).

Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела (гемисоматоагнозия) , что сопровождает по­ражение правой теменной области мозга. Больной игнори­рует левые конечности, иногда как бы «теряет» их. При этом возникают ложные соматические образы (соматопа-рагнозия) в виде ощущений «чужой» руки, увеличения или уменьшения частей тела (руки, головы), удвоения конеч­ностей.

Важно отметить, что существуют четкие латеральные особенности нарушений тактильных функций при пора­жении теменных отделов мозга. И нижне-, и верх­нетеменной синдромы поражения левого и правого полу­шарий мозга проявляются по-разному. Различны также син­дромы поражения передних и задних отделов теменной области.

Способность нарисовать фигуру, предварительно опо­знанную на ощупь, в большей степени страдает при пора­жении задних отделов теменной коры, примыкающей к затылочной доле, а тактильные гностические расстрой­ства в большей степени проявляются при поражении пе­редних отделов теменной коры. В целом предметная так­тильная агнозия (астереогноз) и пальцевая агнозия и со-матоагнозия более грубо выражены при поражении правого полушария мозга. Тактильная алексия чаще всего связана с левосторонним поражением теменной коры.

Диагностика тактильных агнозий

Исследование осязания требует активного участия ре­бенка, что необходимо учитывать как при выборе методи­ки обследования, так и при оценке достоверности полу­ченных данных. По мере утомления больного увеличива­ется число ошибок в ответах, в связи с чем не следует проводить обследование дольше нескольких минут. Необ­ходимо убедиться, что ребенок правильно понимает со-

держание инструкций, и помнить о возможности внуше­ния тех или иных расстройств при использовании наводя­щих вопросов.

Поверхностная чувствительность (болевая) исследует­ся путем укола иглой. Температурная - с помощью при­косновения пробирок, наполненных горячей и холодной водой. Для определения тактильной чувствительности ис­пользуется прикосновение ваткой, кисточкой или полос­кой бумаги.

Глубокая чувствительность оценивается по ответам боль­ного и его защитной реакции на интенсивное давление в определенных участках тела (верхний край глазницы, гру­дина, фаланги и мелкие суставы пальцев). Суставно-мы-шечное чувство изучается с помощью пассивных движе­ний в различных сегментах тела, направление которых больной должен определить без помощи зрения.

Исследуется также чувство положения - способность пациента определять положение частей своего тела в про­странстве и дотрагиваться до них при закрытых глазах. Чув­ство веса изучается с помощью предметов, одинаковых по форме и величине, но имеющих различный вес.

Иногда нарушения чувствительности выявляются только при одновременном нанесении двух раздражителей сход­ной интенсивности. Обычно используются тактильные и болевые стимулы, которые применяются одновременно на симметричных участках тела справа и слева. В ряде случаев отмечается феномен сенсорного невнимания.

Сложные виды чувствительности исследуются после изучения простых видов, так как знание о состоянии по­следних необходимо для правильной оценки получаемых результатов.

Стереогностическое чувство (способность на ощупь уз­навать знакомые предметы) исследуется при закрытых глазах пациента: он должен узнавать предметы, которые вкладывают ему в руку (ручку, ложку, часы). Двухмерно-пространственное чувство определяется путем рисования на коже пациента цифр или фигур, которые он должен назвать с закрытыми глазами.

Дискриминационная чувствительность исследуется с по­мощью раздвижного циркуля Вебера. Способность к раздель­ному восприятию двух одновременно наносимых раздражи­телей на разных участках тела колеблется от 0,2 до 6 см.

Исследуется также способность к локализации раздра­жения и определению направления смещения кожной

складки - кинестетическая чувствительность. Выявлен­ные расстройства целесообразно фиксировать на специ­альных рисунках тела, где отмечаются характер и распро­страненность изменений чувствительности.

Исследование соматосенсорного гнозиса у детей вклю­чает изучение простых и сложных форм чувствительности с применением специальных проб. Проводятся пробы на локализацию прикосновения: предлагается показать точку на руке, к которой прикасался врач, а также соответству­ющую точку на противоположной руке. Исследуется воз­можность различения геометрических фигур и цифр, ко­торые исследователь чертит на коже ребенка. Осуществля­ется оценка сохранности стереотактического чувства - при закрытых глазах ребенка врач вкладывает в его руку пред­мет (мяч, кубик, совок - для дошкольного возраста; ка­рандаш, линейка, ключ, часы - для школьного возраста). Испытуемый должен на ощупь узнать его.

При проведении нейропсихологического исследования осуществляется анализ соматосенсорного гнозиса. У боль­ного могут быть жалобы на снижение или патологическое повышение соматической чувствительности, неприятные ощущения, нарушение схемы тела и пр. В ходе исследова­ния проводятся следующие пробы:

на локализацию прикосновений (на одной руке, на двух, на лице);

на дискриминацию (определить число прикоснове­ний: одно или два);

кожно-кинестетическое чувство (на правой и левой руке), чувство Ферстера (определение фигур, цифр, написанных на коже);

перенос позы (положение руки и кисти) с одной руки на другую с закрытыми глазами;

определение правой и левой стороны у себя и на­против сидящего человека;

называние пальцев рук;

узнавание объектов (ключ, расческа и т.п.) на ощупь правой, а затем левой рукой (отмечается характер ощупывания: инактивный, активный с отсутствием синтеза и т.д.).

Вопросы и задания

Каковы основные проявления тактильных агнозий?

Приведите примеры методик для диагностики слу­ховых, зрительных и тактильных агнозий.

Тест 7

1. Невозможность узнавать на ощупь вкладываемый в руку предмет - это:

а) анозогнозия;

б) аутотопагнозия;

в) астереогноз.

2. Очаг поражения при тактильной агнозии находится:

а) в левой височной доле;

б) левой лобной доле;

в) левом мостомозжечковом углу;

г) вторичных полях коры теменной области головного мозга;

д) продолговатом мозге.

3. «Пальцевая агнозия» - нарушение возможности уз­ навать пальцы рук с закрытыми глазами по-другому иног­ да обозначается как:

а) синдром Герштмана;

б) синдром Арджила-Робертсона;

в) синдром Бернара-Горнера.

4. Феномен нарушения тактильного опознавания цифр или букв называется:

а) тактильная алексия;

б) лобная атаксия;

в) каузалгия.

5. Симптомы нарушения «схемы тела» называются:

а) гиперестезия;

б) соматоагнозия;

в) аутотопагнозия.

6. Гемисоматоагнозия - это нарушение:

а) ориентировки в одной половине тела;

б) способности нарисовать фигуру, предварительно опознанную на ощупь;

в) опознания материала, из которого сделан предмет.

7. Амнестическая афазия - это:

а) забывание названия предмета;

б) невозможность переключения со слога на слог;

в) повторение согласной в середине слога.

Нарушение схемы тела - это нарушение ориентировки в собственном теле, что, по-видимому, связано с нарушением высшего синтеза чувствительных восприятий в теменной области. Больному может казаться, что его голова непомерно велика, губы раздуты, нос вытянут вперед, рука резко уменьшена или увеличена и лежит где-то рядом, отдельно от туловища. Ему трудно разобраться в "левом" и "правом". Особенно резко бывает выражено нарушение схемы тела у больного с левосторонней гемиплегией при одновременной гемианестезии и гемианопсии. Он не может найти свою руку, показывает, что она начинается от середины груди, отмечает наличие третьей руки, не признает своего паралича и убежден в возможности встать и пойти, но "не делает этого", так как "не хочет". Если больному показать его парализованную руку, он не признает ее своей. Эти явления анозогнозии (отсутствие сознания своей болезни) и аутотопагнозии (неузнавание частей собственного тела, см.) при наличии разлитых атеросклеротических поражений сосудов мозговой коры сочетаются иногда с их бредовой интерпретацией, больной, например, утверждает, что больная рука не его, а подброшена ему в кровать, что поставил свою ногу в угол и т. д. Различного рода парестезии болезненно претворяются в красочный пышный бред. При правосторонних гемиплегиях подобные расстройства схемы тела наблюдаются реже, так как схема тела больше обеспечивается теменной областью правого полушария.

Агнозия. Предметная агнозия - утрата способности узнавать знакомые предметы; при других видах агнозии могут не различаться отдельные качества: цвет, звук, запах.

Нарушение высших зрительных функций, осуществление которых в первую очередь обеспечивается затылочными отделами мозга, проявляется в зрительной агнозии.

При зрительной агнозии нарушено узнавание предмета или его изображения, потеряно представление о назначении этого предмета. Больной видит, но не узнает знакомый ему по прошлому опыту предмет. При ощупывании этого предмета больной может узнать его. И, наоборот, при астереогнозе больной не различает предметы на ощупь, но узнает, рассматривая их.

Поражение может ограничиться неузнаванием только отдельных деталей предмета, неумением объединить отдельные части в целое. Так, рассматривая последовательную серию картинок, больной разбирается в их деталях, но не в состоянии уловить общий смысл всей серии. Может наблюдаться агнозия лица (прозопагнозия ), при которой больной не узнает хорошо знакомые лица; не узнает и персональных фотографий и даже самого себя в зеркале.

Помимо предметной агнозии, может наблюдаться пространственная зрительная агнозия; когда имеется нарушение восприятия последовательных действий, пространственных соотношений предметов, обычно с одновременным расстройством ориентировки в окружающем. Больной не может себе представить хорошо знакомую ему планировку комнат, расположение дома, в который он сотни раз входил, размещение стран света на географической карте.

Когда у больного без явлений тугоухости утрачивается способность узнавать предметы по характерным для них звукам (например, льющуюся из крана воду, лай собаки в соседнем помещении, бой часов), можно говорить о слуховой агнозии . Здесь страдает не восприятие звуков, а понимание их сигнального значения.

Как уже упоминалось, переработкой поступающего в мозг слухового, зрительного, соматосенсорного и моторного материала занимаются оба полушария мозга. Но участие обоих полушарий мозга в этом процессе неоднозначно. Правое полушарие мозга функционально связано с восприятием и переработкой материала невербального (несловесного) характера. Ему свойственно не столько расчленение и логический анализ действительности, которым преимущественно ведает левое полушарие, сколько восприятие целостных образов, оперирование комплексными ассоциациями. Правому полушарию присуще не словесное восприятие, а чувственно-образное. Отсюда вытекают и те синдромы, которые формируются при его поражении. Очень большая часть симптомов, упоминавшихся выше, является результатом поражения именно правого полушария. Это, например, неузнавание лиц - прозо-пагнозия, нарушение восприятия окружающего пространства, нарушение способности понимать изображения на картинках, нарушение способности понимания схем и планов, ориентации по географической карте.

Агнозию в отношении несловесных звуков также связывают с поражением правого полушария.

Связь правого полушария с визуально-пространственным мышлением обусловливает и появление некоторых сложных психических феноменов при нарушениях в правом полушарии; так, например, при очаге патологического возбуждения в правой височной доле при эпилепсии наблюдаются зрительные иллюзии и состояния «уже виденного» и «никогда не виденного».

Есть основание полагать, что такой вид визуальной психической деятельности, как сновидения, также связан с правым полушарием мозга. Имеются наблюдения, что при поражении правого полушария могут прекращаться сновидения (В подавляющем большинстве сновидения, по образному определению И. М. Сеченова, представляют собой невероятное, фантастическое претворение действительных, вероятных, пережитых событий) или они становятся бессмысленными по содержанию, часто связаны с темой заболевания, носят устрашающий характер. Расстройство схемы тела считается тоже признаком поражения правого полушария мозга.

Нарушение схемы тела. В понятие нарушения схемы тела входит дезориентировка в собственном теле, что связано с нарушением интеграции чувствительных восприятий и с расстройством понимания пространственных отношений. Больному в подобных случаях может казаться, что его голова непомерно велика, губы раздуты, нос вытянут вперед, рука резко уменьшена или увеличена и лежит где-то рядом, отдельно от туловища. Ему трудно разобраться в «левом» и «правом». Особенно резко бывает выражено нарушение схемы тела у больного с правополушарным поражением при одновременном наличии левосторонней гемиплегии, гемианестезии и гемианопсии. Это понятно, так как больной не видит и не ощущает своей парализованной половины тела. Он не может найти своей руки, показывает, что она начинается от середины груди, отмечает наличие третьей руки, не признает своего паралича и убежден в возможности встать и пойти, но «не делает» этого, так как «не хочет». Если такому больному показать его парализованную руку, он не признает ее своей. Это явление анозогнозии (от греч. носос - болезнь, гносис - познание, признание, аносогносис - отсутствие сознания своей болезни, обычно паралича конечности или слепоты) и явления аутотопагнозии (неузнавание частей собственного тела). При наличии к тому же разлитых атеросклеротических поражений сосудов мозга больной высказывает иногда бредовые мысли, утверждая, например, что у покойников обрубают руки и подбрасывают ему в кровать. («Руки эти, холодные, душат, ногтями впиваясь в кожу и тело»). Больной горько плачет, прося прекратить безжалостное с ним обращение. Чтобы избавиться от надоедливой «посторонней» руки, больной может, схватив здоровой рукой свою парализованную руку, бить последнюю со всей силой о кровать или стену. Никакие убеждения при этом не действуют. Различного рода парестезии болезненно претворяются в красочный и пышный бред.

Апраксии , или расстройство действования, состоит в нарушении последовательности сложных движений, т. е. в распаде нужного набора движений, в результате чего больной теряет способность четко выполнять привычные действия при полной сохранности мышечной силы и сохранности координации движений.

Все наши действия, представляя собой интегративную функцию различных уровней нервной системы, обеспечиваются разными отделами мозга.

Произвольные движения будут четко выполняться при наличии:

1) сохранной афферентации, кинестезии, что связано с отделами задней центральной извилины (тест: больной, не глядя на свои пальцы, должен скопировать положение пальцев врача);

2) сохранной зрительно-пространственной ориентации, что связано с теменно-затылочными отделами коры (тест: скопировать комбинацию кисть на кисть, кулак под кулаком, сложить фигуру из спичек, правая - левая сторона);

3) сохранности кинетической основы движений, что связано главным образом с прецентральной областью передней центральной извилиной (тест: копировать быструю смену кулака двумя пальцами, стук по столу с различным ритмом и интервалами);

4) сохранности программирования действия, его целенаправленности, что связано с передними отделами лобных долей (тест: выполнение целевых заданий, например поманить или пригрозить пальцем, выполнить то или иное приказание). При повреждении одного из перечисленных корковых отделов будет наблюдаться тот или другой вид апраксии:

2) пространственная и конструктивная апраксия;

3) динамическая апраксия (апраксия выполнения);

4)лобная апраксия, т. е. апраксия замысла, или, как ее еще называют, идеаторная апраксия (рис. 101).

Нужно, конечно, не забывать, что четкость наших движений зависит и от других отделов нервной системы, о чем было сказано выше. Ведь выученные человеком и закрепившиеся в динамический стереотип (в двигательный образ) сложные произвольные движения возникли и развивались при весьма действенном участии как афферентных, так и эфферентных систем. Как образно писал В. И. Ленин, «...практическая деятельность человека миллиарды раз должна была приводить сознание человека к повторений различных логических фигур, дабы эти фигуры могли получить значение аксиом». Поломка в деятельности этих систем ведет за собой праксические расстройства, наиболее резко выраженные в случаях повреждения в премоторных или теменных отделах коры.

Установление характера апраксии имеет большое значение при монолокальном процессе, каким является опухоль. При сосудистых поражениях мы чаще наблюдаем смешанные формы апраксий, например позы и конструктивную или конструктивную и динамическую. У больного наряду с нечеткостью движений могут наблюдаться, на первый взгляд, явления нелепого поведения. Больной по заданию не может поднять руку, высморкаться, надеть халат, на предложение зажечь спичку может вынуть ее из коробки и не покрытым серой концом начать чиркать о свой халат; он может начать писать ложкой, расчесывать волосы сквозь шапку;

расстраивается возможность из частей сконструировать целое, например домик из спичек, пантомимически изобразить то или иное действие, например погрозить пальцем, показать, как шьют на швейной машине, забивают гвоздь в стену и т. д. При идеаторной апраксии больной вообще может оказаться совершенно беспомощным.

Нередко при апраксии наблюдается персеверация, т. е. «прилипание» к раз совершенному действию, соскальзывание на проторенный путь. Так, больной, высунувший по требованию язык, при каждом новом задании - поднять руку, закрыть глаза, прикоснуться к уху, продолжает‘высовывать язык, а новое задание не выполняет.

С нарушением визуально-пространственного восприятия связан синдром конструктивной апраксии, развивающийся у больных с правополушарными поражениями. Ясно сознавая цель задачи, больной не может должным образом организовать во времени и пространстве последовательность и взаимосвязь актов и понять конструкцию выполняемого задания. Характерное сочетание агнозии и апраксии позволило объединить эти нарушения, возникающие при поражении правого полушария, единым термином - апрактогностический синдром.

Одним из видов расстройств центральной нервной системы является нарушение восприятия собственного тела или, как еще называют это расстройство — нарушение схемы тела. Впервые это нарушение описали три врача Пик, Хед и Шильдер. Они представили свою концепцию болезни еще в начале 20 века. С тех пор психиатры используют ее для описания состояния больных, которые «запутались» в собственном теле.

При заболеваниях головного мозга происходит неправильная интерпретация сигналов, поступающих от рецепторов с разных частей тела. В норме они попадают в особые зоны головного мозга, где он разбирает их на составляющие и «решает», что он чуствует, насколько сильно он это «чувствует» и откуда собственно сигнал поступил. Если эти зоны повреждаются, то возникает состояние, при котором человек не может точно сказать, где, к примеру, его укололи иголкой, — в правую руку или левую, или какого размера у него голова.

Что такое расстройство схемы тела?

Для понимания это термина обратимся к справочным изданиям. В них пишется, что нарушение схемы тела — расстройство ориентации в собственном теле или окружающих предметах, при которых больной не может точно сказать какого размера, как далеко, с какой стороны и т.д. находится его конечность или конкретный предмет. Чаще всего это нарушение возникает при повреждениях теменной доли в области межтеменной борозды, особенно при локализации поражения в правом полушарии.

Особенно ярко выражено нарушение восприятия собственного тела в тех случаях, когда имеется односторонний паралич тела в сочетании с утратой чувствительности в этой же половине туловища и двухсторонней слепотой с выпадением полей зрения с одной стороны. Люди в таком состоянии не могут найти свою конечность или указать место, откуда она начинается. При этом они могут показывать на ногу или считать, что начинает расти рука от локтя или из середины груди.

Некоторые пациенты могут быть уверены в том, что у них три ноги или руки, 6 пальцев или 2 носа — они в этом не только уверены, но и так ощущают. Характерным является то, что все больные не считают себя таковыми, они отрицают у себя наличие пареза или паралича и также настаивают на верности своих ощущений. Отрицание своей болезни называется анозогнозия, а неузнавание собственных частей тела — , неверные количественные оценки собственных частей тела в медицине называют псевдомелией.

Если эта патология сочетается с атеросклерозом головного мозга, могут также присутствовать бред, галлюцинации, делирий, что существенно усложняет диагностику. В таком состоянии больной утверждает, что конечность ему не принадлежит, ее подбросили соседи, а его собственная рука стоит в шкафу и т.д. Вариаций в данном случае масса.

Если же пациент при этом имеет симптомы парестезии — изменения чувствительности, которые часто сопровождаются чувством ползания мурашек, онемением, покалыванием, то пациент включает все это в комплекс своих ощущений и трансформирует в бредовые гипотезы, в которых его пытают, или он изнутри съедается червями. Бред имеет яркую эмоциональную окраску, поэтому имеет огромное количество вариантов в зависимости от особенностей психики больного и его пристрастий.

Также, расстройство схемы тела может сопровождаться метаморфопсиями — неправильным восприятием окружающих предметов, изменением оценки размеров и статичности. Например, пациент может смотреть на стул со спинкой, а ему будет казаться, что это табурет на спиралеобразных ногах, который к тому же вращается в пространстве и стремительно приближается к нему. В некоторых случаях окружающие предметы могут приобретать маленькие или, наоборот, огромные размеры, их может казаться больше по количеству, чем есть на самом деле, они могут падать на больного, пытаться его раздавить, втянуть вовнутрь.

Некоторые пациенты могут воспринимать себя одновременно и в себе, и отдельно от своего тела. Они при этом испытывают чувство, что они находятся в собственном теле, но могут наблюдать за собой и со стороны, как бы отстраненно.

Довольно часто нарушение схемы тела сопровождается изменениям восприятия собственных размеров. Так, больные могут воспринимать себя гигантами, которые оказались в маленьком помещении, где все очень миниатюрных размеров. В результате, они боятся сдвинуться с места, чтобы ничего не раздавить или не сломать. Часть больных утверждает, что они такие большие, что им нужна кровать на всю комнату, иначе они не смогут на ней уместиться, или что их голова по размерам значительно больше, чем подушка, но вот тело пропало или стало совсем маленьким. Именно поэтому это нарушение имеет еще одно название — синдром Алисы в стране чудес.

Очень важным отличием психосенсорных расстройств от галлюцинаций является искаженное восприятие реальных, а не вымышленных объектов. К тому же, объекты пациент узнает, но воспринимает их форму, размер, расстояние до них неправильно. В этом и состоит главное отличие иллюзорных и галлюцинаторных восприятий от психосенсорных нарушений.

Что такое аллохейрия?

Количество психосенсорных расстройств, описанных у пациентов, страдающих расстройством схемы тела, на самом деле значительно больше, но объем статьи не позволяет описать их все.

Напоследок остановимся еще на одном виде расстройства психосенсорного восприятия собственного тела — аллохейрии.

Этот термин обозначает восприятие раздражения с другой стороны тела. Относится он конкретно к рукам — «allos» — с греческого переводится как другой, а «cheir» — рука. Следовательно, при возникновении раздражения на правой руке пациент говорит, что оно происходит на левой руке, и наоборот. Другими словами, все ощущения симметрично переносятся с одной руки на другую, т.е. все чувство переносятся на 180° — справа-налево и слева-направо.

При этом может наблюдаться и неправильное указание на место раздражения. Например, пациенту укололи палец на правой руке, а он будет ощущать, что ему нанесли укол в левую руку на уровне предплечья. Также, это расстройство может сочетаться с гипералгезией — нарушением температурного восприятия. В этом случае прикосновение холодным предметом к руке справа может восприниматься пациентом как касание раскаленным предметом к другой руке.

Когда бывает аллохейрия

Аллохейрия, как один из видов расстройства восприятия собственного тела может быть при поражении головного мозга, в частности теменной доли справа.

Также, это нарушение встречается при церебральном атеросклерозе, в постинсультный период, когда кровоизлияние затронуло теменной отдел мозга, при опухолях головного мозга, рассеянном склерозе, некоторых видах эпилепсии и мигрени, истерии.