Трубно-перитонеальное бесплодие: диагностика проблемы. Непроходимость маточных труб - как лечить? Почему не получается забеременеть? Что влияет на перистальтику маточных труб

Кимопертубация (кимографическая пертубация) - это современный метод исследования как проходимости маточных труб, так и их функциональной способности.

Для проведения кимопертубации нужно соблюсти ряд условий:

это исследование лучше проводить в 1 фазу менструального цикла (до овуляции);

не должно быть острого воспалительного процесса в половых органах на момент исследования;

мазки из влагалища должны быть «чистыми».

Если исследовать проходимость маточных труб можно и другими способами — (ультразвуковой и рентгеновской), а так же при , то исследовать сократительную способность маточной трубы можно только с помощью кимопертубации.

Кимопертубация может проводиться с помощью специального компьютерного аппарата. В полость матки вводится газ со скоростью 25 куб.см в минуту, который должен пройти по маточным трубам и выйти в брюшную полость. При поступлении газа из маточных груб в брюшную полость стетоскопом определяется характерный трубный шум. Субъективным признаком попадания газа в брюшную полость является френикус-симптом — боли в правой надключичной области, обусловленные раздражением газом окончаний диафрагмального нерва (исследуемые женщины отмечают боль в плечах). При нарушении проходимости маточных труб возникают боли в низу живота.
Вся процедура занимает около 5 минут. Затем проводится компьютерная обработка данных - машина считает частоту и амплитуду сокращений маточных труб, скорость, с которой газ попадал в полость матки, и т.д. После этого выдается результат, в котором указано, проходимы ли маточные трубы и насколько сохранена их функциональная активность.

Необходимо отметить, что после проведения кимопертубации в случае, если с маточными трубами все в порядке, уже в данном менструальном цикле можно планировать наступление беременности. Если же нарушена проходимость или перистальтика маточных труб, необходимо проведение дообследования и соответствующего лечения.

Бесплодие является далеко не такой редкой проблемой, как может показаться. Более 5% населения планеты сталкивается с трудностями при зачатии ребенка. Причин может быть много: патологии матки, плохие характеристики спермы, антитела. Трубное бесплодие – отсутствие зачатия из-за патологии маточных труб. Составляет 25-30% от всех случаев бесплодия. Трубный фактор диагностируют как при , так и при .

Существует также трубно-перитонеальное бесплодие, когда закупорка располагается не в фаллопиевой трубе, а на границе с яичником. При несвоевременном лечении непроходимости диагностируют бесплодие, внематочную беременность и симптом хронических тазовых болей.

Женским бесплодием называют состояние, когда женщина детородного возраста не способна воспроизводить потомство. Есть две степени бесплодия: 1 степень (первичное), когда зачатия не было ни разу, и 2 степень (вторичное), когда у пациента уже есть дети.

Бывает абсолютное и относительное бесплодие. Абсолютное бесплодие зачастую связано с необратимыми пороками развития, которые нарушили функцию половых органов. Относительное бесплодие имеет причину, которую можно устранить и обеспечить восстановление репродуктивной функции. Трубное бесплодие относят ко второму типу.

Важность маточных труб

Фаллопиевы или маточные трубы являются парным органом, который отвечает за перемещение яйцеклетки после оплодотворения в матку. Закупорка просвета трубы спайками или жидкостью препятствует свободному перемещению яйцеклетки. Смещение маточных труб спайками также приводит к бесплодию.

Фаллопиевы трубы прилегают к яичникам цилиндрическим воронкообразным каналом. По нему движется яйцеклетка. В здоровом женском организме маточные трубы устланы микроворсинками фимбриями. Их роль заключается в продвижении созревшей яйцеклетки к сперматозоидам.

Естественное оплодотворение происходит в другом отделе фаллопиевой трубы. Яйцеклетка перемещается обратно в матку благодаря сокращениям трубы. Клетке нужно 3-5 дней, чтобы преодолеть трубы и попасть в матку, где она крепится к ее внутренней поверхности.

Непроходимость маточных труб

Естественное зачатие совершается именно в фаллопиевых трубах. Любая патология этого участка половых органов может вызвать бесплодие. Самая частая причина – нарушение проходимости маточных труб. Данное явление диагностируют при образовании спаек или скоплении жидкости. Непроходимость останавливает яйцеклетку и она элементарно не может слиться со сперматозоидом.

Бывает полная или частичная непроходимость. При частичной одна труба может быть свободной или все будут не полностью перекрыты. При таком диагнозе шанс зачать ребенка естественным путем есть, но очень малый. Пока есть хотя бы один здоровый участок трубы, шанс забеременеть остается, но вероятность будет зависеть от размера отверстия. Полное непрохождение зачастую обусловлено скоплением жидкости в трубах ().

Бывает, что образовывается всего один рубец, но он прикрывает именно край маточной трубы, что тоже затрудняет процесс зачатия. Явление также называют частичной непроходимостью. Такие патологии повышают риск образования внематочной беременности.

Чаще всего непроходимость устраняют хирургическим путем. Для улучшения эффекта пациентке назначают препараты для стимуляции овуляции.

Причины трубного бесплодия

Непроходимость фаллопиевых труб может быть врожденной и приобретенной. Бывает, что девочки рождаются с аномальным строением матки и маточных труб. Приобретенная непроходимость может возникнуть на фоне эндокринного сбоя, сильного воспаления или болезни.

Непроходимость чаще всего является результатом воспаления или развития инфекции. Воспалительный процесс может быть связан со специфический и неспецифической флорой. В частности, в фаллопиевых трубах воспаление вызывают хламидии, гонококки и микоплазмы. Без своевременного лечения спайки будут образовываться вокруг труб, яичников и в малом тазу.

Нередко инфекционные осложнения диагностируют после родов, аборта, выскабливания или операций на органах малого таза или кишечнике. Нередко спайки появляются на фоне осложнений после удаления аппендикса.

Причиной воспаления может стать эндометриоз (разрастание клеток эндометрия). Многие инфекции, передающиеся половым путем, возбуждают острые воспалительные процессы в половых органах и малом тазе (герпес, гонорея).

Необязательно, чтобы воспаление «соседствовало» с маточными трубами. Заболевания верхних дыхательных путей способны вызвать хроническое . В группе риска женщин с воспалительными процессами в кишечнике.

Крупная миома матки (доброкачественная опухоль) на фоне эндометриоза способна спровоцировать закупорку фаллопиевых труб.

Существует мнение, что гормональные сбои и проблемы с обменом веществ также влияют на проходимость труб и возможность зачатия. В частности, повышение уровня мужских половых гормонов и неправильное соотношение прогестерона и эстрогена.

Трубно-перитонеальное бесплодие возникает из-за спаек в брюшинной полости. Спайки опасны тем, что могут смещать органы: матка, маточные трубы и яичники в неправильном положении работают с нарушениями. Примечательно и то, что даже маленькие спайки могут отрезать фаллопиевы трубы от яичника.

Нередко такое бесплодие диагностируют после операций на половых органах и в брюшине. Хроническое воспаление – верный путь к дисфункции репродуктивной системы.

Бывает, что трубы проходимы, но отдельные участки сужены или функционируют неправильно. Явление не будет сопровождаться ярко выраженными симптомами, поэтому многие оставляют его без внимания. Однако эти мелкие проблемы способны направить эмбрион за пределы матки.

Часто бывает слишком поздно, и непроходимость обнаруживают вместе с внематочной беременностью. Женщина может долгое время не догадываться об отклонении и будет пытаться зачать ребенка. А так как трубы проходимы, это вполне реально, но, к сожалению, рискованно.

Также может стать причиной трубного бесплодия. Постоянные стрессы и неустойчивое психоэмоциональное состояние негативно влияют на организм в целом. Избыток стрессовых гормонов усугубляет любые аномальные процессы.

Симптомы и диагностика трубного бесплодия

Трубное бесплодие обычно развивается без симптомов. Иногда женщина может ощущать непродолжительные боли внизу живота. Единственным верным признаком будет отсутствие беременности. Диагноз бесплодие ставят только после года безуспешных попыток. Если партнерам больше 35 лет, врачи дают полтора года. Отсутствие беременности является серьезным поводом для похода в клинику. Невозможность зачать ребенка сама по себе не опасна, куда опаснее болезнь, которая стала причиной бесплодия.

Проблемой бесплодия занимается репродуктолог . Чтобы узнать причину, необходимо сдавать анализы и женщине, и мужчине. Это обусловлено тем, что мужское бесплодие встречает едва ли реже женского. Диагностировать трубное бесплодие довольно сложно, поэтому с такой проблемой нужно обращаться только в опытному врачу.

Диагностика

При наличии подозрения на непроходимость фаллопиевых труб назначают ряд исследований для подтверждения диагноза. Стоит помнить, что нельзя проходить обследование при наличии воспалительного процесса или острой инфекции.

В первую очередь врач изучает анамнез, жалобы. При диагностике бесплодия важную роль играет гинекологический анамнез (ИППП , беременности, аборты, операции и прочее) и календарь менструального цикла. Гинекологический осмотр обязателен.

Дополнительные анализы:

• изучение гинекологического мазка;
• бактериологическое исследование;
• метод полимеразной цепной реакции.

Гистеросальпингография

Наиболее результативными являются (), (хирургическое обследование маточных труб и ближайших органов), эхогистеросальпингоскопия (УЗИ с физраствором). Иногда также исследуют кровь на антихламидийные антитела, но они не всегда говорят о наличии непроходимости.

Гистеросальпингография позволяет вычислить непроходимую трубу и область скопления спаек. Перед процедурой в матку вводят специальную жидкость, которая дает возможность сделать снимки. Первый делается сразу, потом еще один через десять минут и последний через сутки. Опытный врач сможет поставить или опровергнуть диагноз на основании таких снимков.

Однако метод не безопасен. Если на момент проведения теста в половых органах будет развиваться воспаление, исследование может усугубить его, вплоть до разрыва фаллопиевых труб. Гистеросальпингографию рекомендуют только в крайнем случае. Это обусловлено еще и тем, что бесплодным женщинам можно делать рентген только два раза в год.

Кимографическая гидротубация

Врачи охотно пользуются КГТ методом диагностики. Кимографическая гидротубация позволяет определить количество свободного места в маточных трубах: их продувают, определяют объем введенного воздуха и вычисляют проходимость труб. Аппарат позволяет записать колебания давления в трубах и матке в виде кривой, по которой врач может определить степень проходимости. Метод КТГ является не только диагностическим, но и терапевтическим.

Диагностировать спайки вокруг яичников и фаллопиевых труб позволяет биконтрастная гинекография. Исследование полезно тем, что дает возможность оценить интенсивность . Результаты будут точнее, если провести тест во второй половине цикла.

Противопоказания к БГ:

• воспаление половых органов;
• маточное кровотечение;
• порок сердца;
• туберкулез;
• гипертония.

Лапароскопия позволяет изучить воспаленные ткани. Исследование дает полную картину при подготовке к хирургическому восстановлению проходимости.

Все методы диагностики непроходимости фаллопиевых труб могут быть опасными, поэтому предварительно каждая пациентка должна проконсультироваться с гинекологом. Все тесты дают результаты, но не каждый подходит в определенной ситуации.

Лечение трубного бесплодия

Данное бесплодие считается одним из сложнейших. Оно может поддаваться консервативному лечению или требовать хирургического вмешательства.

Консервативный метод заключается в назначении противовоспалительных препаратов, физпроцедур, гидротурбации и пертурбации. Гидротурация заключается в введении непосредственно в матку жидких медикаментов. Пертурбация – обработка маточных труб воздушными потоками. Процедура рискованная, поэтому требует наблюдения врача. Продув фаллопиевых труб может стать причиной их разрыва.

Если бесплодие развилось на фоне эндокринных нарушений, в курс лечения добавляют коррекцию гормонального фона. Это обязательное условие для оперативного вмешательства. Гормональные сбои могут сделать любое лечение неэффективным, и только обострят распространение спаек.

Консервативный метод лечения трубного бесплодия применяется все реже. Зачастую он направлен на устранение инфекций и воспалений перед диагностикой и хирургическим вмешательством. Физиотерапия рекомендована в качестве «зачистки» от последствий воспаления: восстановить реакции в тканях, размягчить и даже удалить спайки.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство требуется пациенткам с полной или частичной непроходимостью, перекрутами или уплотнениями. Чаще прибегают к лапароскопии. Операция проводится через небольшое отверстие, когда разъединяют все спайки и совершают пластику труб для дальнейшего восстановления проходимости. Трубы возвращают в правильное положение по отношению к органам малого таза. Лапароскопия считается лучшим методом лечения трубного бесплодия. Его преимущество заключается в быстром восстановлении, минимальном риске и небольшом шансе на рецидив. Чтобы предотвратить повторное образование спаек, хирурги применяют противоспаечные барьеры.

Противопоказания для операции:

• угнетенное или тревожное состояние пациентки;
• интенсивное образование спаек;
• возраст от 30 лет (иногда).

При выраженном стрессовом состоянии пациентке назначают седативы и другие препараты, способные улучшить настроение и психическое состояние женщины.

Хирургическое вмешательство может не дать результатов, в особенности когда анатомия труб слишком выражено изменилась. И таких случаев действительно много. Бывает, что после удаления спаек трубы не могут восстановиться: перистальтика отсутствует, микроворсинки не функционируют. В таком случае фаллопиевы трубы признают погибшими.

В случае неудачи врачи советуют ЭКО, ведь этот метод позволяет оплодотворить яйцеклетку искусственно и вовсе миновать маточные трубы при помещении эмбриона в матку.

Профилактика трубного бесплодия

Во избежание проблем с репродуктивной функцией из-за патологий маточных труб следует вовремя лечить все воспаления вне зависимости от их локализации. В особенности это касается половых органов и аппендицита. Немаловажно полностью проходить реабилитацию после хирургического вмешательства.

Профилактика инфекций осуществляется путем использования контрацептивов. В противном случае нужно исключить любые потенциально опасные половые связи. Ежедневно женщина должна соблюдать правила личной гигиены. Любой симптом и дискомфорт нужно исследовать. Консультация гинеколога обязательна 2 раза в год.

Необходимо следить не только за физическим состоянием, но также реагировать на психологические сбои. Сильные переживания, стрессы, хроническая усталость и тревоги способны навредить организму не хуже осязаемых инфекций. Женщине необходимо контролировать эмоции и бороться со страхами.

ЭКО при трубном бесплодии

Оптимальный срок ожидания зачатия после восстановления труб – 2 года. Таким пациентам рекомендуют альтернативные методы, которые предоставляют современные репродуктивные технологии. Трубное бесплодие автоматически становится показанием к ЭКО.

Экстракорпоральное оплодотворение требует тщательного отслеживания всех фаз менструального цикла. Пациентке назначают препараты, стимулирующие овуляцию. Созревание яйцеклетки контролируют, и готовую извлекают.

Этап непосредственного оплодотворения происходит «в пробирке». Создаются благоприятные условия, отбираются только лучшие сперматозоиды. При удачном раскладе эмбрион помещают в матку не затрагивая маточные трубы. Если эмбрион приживется, плод будет развиваться нормально. В целях профилактики дополнительно выписывают укрепляющие препараты.

Заключение

При любом диагнозе и исходе нужно морально настоится на победу. В вопросах бесплодия психологический фактор играет важнейшую роль, ведь организм женщины, особенно в период созревания яйцеклетки, когда гормоны бушуют, остро реагирует на эмоции и переживания.

Патологии маточных труб являются одной из самых частых причин бесплодия. Однако современные методы диагностики позволяют досконально изучить проблему, а схемы лечения успешно применяются на практике многие годы.

Бесплодие гораздо легче предотвратить, чем вылечить. Профилактика является гарантом здоровья, ведь трубное бесплодие лишь осложнение другой болезни. И зачастую эта болезнь очень быстро лечится. Главное, своевременно обратиться за помощью.

Многие женщины , столкнувшиеся с проблемой непроходимости маточных труб или внематочной беременностью, впадают в панику и считают, что они уже никогда не смогут родить ребенка. Это неправильно. В последние годы в медицине произошел сильнейший прорыв, благодаря которому шанс стать матерью есть, даже если у вас диагностировали непроходимость маточных труб или была внематочная беременность.

Действительно, является одним из главных препятствий на пути к материнству. Но при своевременном обращении к врачу и лечении, можно избавиться от спаек маточных труб и родить здорового малыша. В сложных случаях, при полной непроходимости труб и их разрыве, женщине, желающей стать матерью, рекомендуется экстракорпоральное оплодотворение - ЭКО, которое в наши дни стал весьма популярным.

Маточные (фаллопиевы) трубы представляют собой два отростка длиной около 10 см, соединяющих матку с яичниками. Расположены они симметрично друг к другу, по обеим сторонам матки. Эти трубы являются транспортным каналом, обеспечивающим попадание яйцеклетки в матку и сперматозоидов к месту ее оплодотворения.

Если проходимость труб нарушена, яйцеклетка не может попасть в матку. Угрозу для жизни такое состояние не представляет, но забеременеть в этом случае женщина не может. Чаще всего непроходимость вызывает сальпингит - воспалительный процесс в маточных трубах. Начинается сальпингит при попадании инфекции из малого таза или кишечника, например, во время секса в критичные дни, установки внематочной спирали, абортов в анамнезе. Вследствие попадания инфекции нарушается перистальтика в маточной трубе и происходит ее "слипание".

Просвет маточных труб может закрыться также из-за спаек в малом тазу, представляющих собой тонкие тяжи или сращения из соединительной ткани между органами. Образуются они после хирургических операций на органах брюшной полости и малого таза, внематочной беременности, при наличии эндометриоза, полипов и опухолей в репродуктивной системе. Иногда причиной спаек в маточной трубе является врожденная аномалия их развития, что выясняется обычно только тогда, когда женщина обращается к врачу с жалобой на невозможность забеременеть. Ведь, если непроходимость труб вызвана спайками, никаких болей и других симптомов эта патология сама по себе не дает, кроме случаев, когда произошло смещение внутренних органов и нарушилось их нормальное функционирование. Если же причина возникновения непроходимости - сальпингит, то симптомы воспаления могут проявиться болью внизу живота, повышением температуры и слабостью.

Лечение непроходимости маточных труб зависит от того, что привело к закрытию их просвета. Если это воспаление, то для лечения сальпингита в начальной стадии назначаются антибиотики и физиотерапевтические процедуры. При наличии спаек, рассасывание которых уже не представляется возможным консервативными методами лечения, врач дает направление на операцию.

Проводится операция чаще всего лапароскопическим способом : спайки на удаляются вместе с участком трубы, где они находятся, затем труба сшивается, и препятствие к оплодотворению яйцеклетки полностью аннулируется. Однако в некоторых случаях даже после операции беременность может не наступить, например, когда у пациентки была полная непроходимость маточных труб и восстановить функции репродуктивных органов уже невозможно даже после операции.

Заболевание, которое требует обязательного лечения, даже если женщина не планирует в данный момент забеременеть. Из-за наличия спаек в маточных трубах ухудшается кровообращение в малом тазу, нарушается работа внутренних органов и возрастает риск внематочной беременности, которая на сегодняшний день является наиболее распространенной причиной бесплодия у женщин.

Из-за плохой проходимости маточной трубы или недостаточной ее перистальтики при наличии воспалений, яйцеклетка не может попасть в матку и сперматозоид, имеющий маленькие размеры, оплодотворяет ее прямо в трубе. Плодное яйцо внедряется в стенку маточной трубы и начинает там развиваться. Когда подросший плод начинает растягивать стенки трубы, возникают сильные боли в нижней части живота, отдающие в поясницу и кишку. Возникает тошнота, рвота, общая слабость и головокружение.

Самочувствие женщины сильно ухудшается в случае, когда стенка трубы не выдерживает давления и разрывается. В этом случае, появляется серьезная угроза для здоровья беременной, начинается внутреннее кровотечение и возможен даже обморок. При наличии любых резких болей внизу живота у беременной женщины нужно срочно вызвать скорую помощь, если даже не произошел разрыв трубы, замершая трубная беременность или самопроизвольный аборт могут привести к бесплодию.

При разрыве трубы проводится срочная полостная операция, а при раннем выявлении внематочной беременности врач дает направление на ее прерывание медикаментозным или хирургическим методом. В большинстве случаях - с помощью лапароскопии. При этом если плодное яйцо невозможно отделить от трубы, оно удаляется вместе с ней. Прогноз после проведенного хирургического лечения в большинстве случаях благоприятный, но недолгий. Уже через год спайки могут образоваться вновь. Поэтому женщине после операции по устранению непроходимости маточных труб рекомендуется как можно быстрее начинать планирование беременности.

Перистальтика (от греч. peristaltikos - обхватывающий и сжимающий) - волнообразное сокращение стенок полых трубчатых органов желудочно-кишечного тракта или других систем (мочеточников, маточных труб и др.), способствующее продвижению их содержимого от «входа» органа к «выходу».

Перистальтика пищевода

Различают первичную и вторичную перистальтику пищевода. Первичная возникает сразу после прохождения болюсом верхнего пищеводного сфинктера . Вторичная является реакцией на растяжение болюсом стенки пищевода.

В пищеводе также встречается так называемая «очищающая» перистальтика, не связанная с глотанием и являющаяся реакцией на раздражение стенки пищевода остатками пищи или рефлюксатом , попавшим в пищевод из желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе .

Перистальтика желудка

Перистальтика кишечника

В стимулированный пищей период в тонкой кишке распространяются несколько типов перистальтических волн, которые отличаются скоростью прохождения по кишке. Различают очень медленные, медленные, быстрые и стремительные перистальтические сокращения. Большинство перистальтических волн образуется в двенадцатиперстной кишке, но есть и такие, которые появляются в тощей и в подвздошной кишках. Одновременно вдоль тонкой кишки может продвигается несколько перистальтических волн.

В межпищеварительный период в тонкой кишке распространяются мигрирующие моторные комплексы , в составе которых есть и перистальтические волны.

В толстой кишке скорость передвижения переваренной пищи меньше, чем в других отделах кишечника . Перистальтика в толстой кишке занимает меньший процент времени, чем в остальном кишечнике.

Перистальтика ободочной и других кишок возникает, в том числе, под воздействием гастроколического рефлекса после заполнения желудка пищей. Также в толстой кишке 3–4 раза в сутки возникают сильные пропульсивные перистальтические сокращения, продвигающие содержимое кишки в сторону заднепроходного канала .

Частоты перистальтических сокращений

Изобретение относится к медицине, гинекологии, может быть использовано для оценки диагностики сократительной активности маточных труб. После окончания сальпингоовариолизиса (сальпингостомии) под контролем гистероскопии производится катетеризация проксимального участка истмического отдела маточной трубы, что подтверждается визуально с помощью лапароскопа. Затем производится фиксация трубного катетера на ипсилатеральную внутреннюю поверхность бедра пациентки с помощью лейкопластыря. Аналогичным образом производят катетеризацию контрлатерального устья маточной трубы. Создается искусственный гидроперитонеум с помощью изотонического раствора натрия хлорида, окрашенного индигокармином. Оценка восстановления проходимости и сократительной активности маточной трубы производится через 24 часа. Признаком нормализации функции маточной трубы считается визуализация окрашенного физиологического раствора в просвете катетера. Способ позволяет в раннем послеоперационном периоде прогнозировать эффективность лапароскопии после проведения сальпингоовариолизиса (сальпингостомии) в раннем послеоперационном периоде, сократить промежуток времени между операцией и наступлением беременности.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и найдет применение для оценки проходимости и функционального состояния маточных труб в раннем послеоперационном периоде с целью прогноза последующего зачатия.

Бесплодный брак остается одной из актуальных проблем современной медицины. Частота бесплодия в России составляет 10-15%, а в некоторых регионах превышает 15%-й уровень, определенный проблемной группой ВОЗ как критический, влияющий на демографические показатели (Кулаков В.И., 1999). Среди причин бесплодного брака одно из первых мест занимают нарушения анатомо-функционального состояния маточных труб, составляя 30-74% (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., 1996, Healy D.L. et al., 1994). Основным фактором нарушения функции маточных труб считаются анатомические поражения, причинами которых являются воспалительные изменения органов малого таза (Westorm L.F. et al., 1992).

Поражения маточных труб обычно имеют двусторонний характер, поэтому отрицательно сказываются на репродуктивной функции. Более того, патологические изменения часто захватывают трубу на всем ее протяжении, что может вызвать механическую обструкцию или исказить ритм цилиарной и сократительной мышечной активности. В результате такой дисфункции нарушается захват яйцеклетки, продвижение спермы и транспорт эмбриона в матку.

В настоящее время операцией выбора для точной диагностики и проведения реконструктивных операций на маточных трубах признана лапароскопия (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000).

При бесплодии, обусловленном непроходимостью маточных труб, проводят следующие виды оперативных вмешательств: сальпинголизис, сальпингостомию (сальпингонеостомию), фимбриопластику, анастомоз, имплантацию и комбинированные операции.

Критерием успеха оперативного лечения пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия является рождение доношенного ребенка. Причем, учитывая средний возраст больных данной группы, составляющий 29 и более лет (Гаспаров А.С. с соавт., 1999), желательно добиваться наступления беременности в кратчайшие сроки после операции.

Проходимость маточных труб восстанавливается у значительного числа пациенток после проведения реконструктивно-пластической хирургии (Данилов А.Ю. с соавт., 2001), но беременность не наступает из-за того, что не удается восстановить нормальную функцию труб (Селезнева Н.Д.,1998).

В связи с этим, кроме хирургической коррекции патологии маточных труб, важна оценка их проходимости, состояния эндотелия во время операции и особенно функции в раннем послеоперационном периоде.

В настоящее время с целью установления оценки проходимости маточной трубы во время лапароскопии проводится хромогидротубация с помощью маточных канюль различных модификаций. Недостатком метода является возможность получения ложноположительных результатов в связи с прохождением красящей жидкости через отверстие в матке или маточной трубе и имитации, тем самым, ее проходимости, так как при этом краска обнаруживается в дугласовом пространстве. Ложноотрицательные результаты могут быть получены в результате технических неисправностей, приводящих к растяжению полости матки жидкостью, спазма или патологии устья маточной трубы.

Впервые исследование проходимости маточных труб с помощью пертурбации газами предложил Rubin (1919). Проба Рубина заключается во введении в матку углекислого газа со скоростью 60-90 мл/мин в течение 2 минут с измерением давления в системе и регистрацией его на кимограмме. В нормальных условиях газ поступает в брюшную полость под давлением, которое не превышает 100 мм рт. ст., давление между 100 и 200 мм рт. ст. является патологическим. Поступление углекислого газа в брюшную полость подтверждается рентгенологическими данными о наличии газа под диафрагмой, жалобами на боли под лопатками, аускультативными данными о наличии газового пузыря в брюшной полости или резким снижением давления, видимым на кимограмме.

Недостатками данного метода являются: высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов, которые связаны с герметичностью примыкания канюли к шейке матки, спазмом труб и их разрывом при непроходимости; риск газовой эмболии, невозможность использования данного метода после лапароскопии в раннем послеоперационном периоде в связи с возможным остатком СO 2 -среды, в которой производится данная операция.

Для пертубации предложены различные приборы. Наибольшее распространение получили аппарат А.Э. Мандельштама, аппарат завода “Красногвардеец” и их модификации. При проведении кимографической пертубации с помощью аппарата завода “Красногвардеец” И.С. Розовский и П.П. Никулин (1960) рекомендуют учитывать такие показатели, как максимальное давление, характер кимографической кривой, минимальное давление в системе после прекращения нагнетания газа. Анализ полученных результатов позволил авторам выделить 6 типов кимографических кривых, характеризующих проходимость и перистальтику маточных труб.

Для данного метода свойственны такие же недостатки, как и для пробы Рубина. Наряду с этим метод не дает четкой картины, если одна труба проходима, а другая нет.

Известен способ определения проходимости маточных труб в раннем послеоперационном периоде с помощью лечебно-диагностических гидротубаций (Grant А, 1971).

Недостатками данного метода являются дополнительные болевые ощущения у пациентки и возможность развития воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде, невозможность оценить восстановление функции маточных труб. Кроме того, впоследствии была выявлена коррелятивная связь между частотой проведения этой процедуры и вероятностью развития гидросальпинкса (Селезнева Н.Д., 1988).

J. Stangel (1986) предложил определять проходимость маточных труб и места их закупорки с помощью канюль (J.Sklar Manufacturing Company) различной длины, предназначенных для ретроградной перфузии.

Недостатком метода является возможность использования только во время лапаротомии и невозможность, как и при хромогидротубации, оценки функции маточных труб.

Паллади Г.А. с соавт. (1989) предложил метод диагностики проходимости маточных труб с помощью эхогидротубации, основанный на заполнении полости матки газожидкостной средой с параллельным проведением УЗ-сканирования. В дальнейшем данная методика было усовершенствована благодаря созданию специальных контрастных препаратов, таких как “Infuson” и других, а методика получила название гистеросальпингоконтрастная сонография (Boudghene F.P. et al., 2001). Однако данным методам свойственны недостатки, присущие для гидротубации и хромогидротубации.

В последнее время с целью оценки проходимости и состояния внутренней анатомии маточной трубы используется метод фаллопоскопии (Kerin J. et al., 1990, Bauer О. et al., 1992). Фаллопоскопия представляет собой трансцервикальное эндоскопическое исследование маточных труб, позволяющее наиболее точно оценить их проходимость, в том числе и во время проведения лапароскопии. Система оценки результатов фаллопоскопии, включающая в себя степень проходимости трубы, патологические эпителиальные изменения, аномальный сосудистый рисунок, степень образования сращений, патологическое интралюминальное содержимое, выглядит следующим образом: 1 (норма), 2 (заболевание в умеренной степени) и 3 (тяжелая степень). Таким образом оцениваются все 4 участка левой и правой маточных труб. Общая сумма баллов, не превышающая 20 для каждой маточной трубы, считается нормой, сумма 20-30 означает заболевание умеренной степени, а более 30 - тяжелое заболевание.

Недостатком указанного метода является невозможность оценки функции маточной трубы.

Известен способ и аппарат для анализа функционирования гладкой мышечной стенки, предложенный В.Д. Вильгельмусом Адрианусом (Голландия, 1995). Данный метод основан на определении функции органа, содержащего мышечную ткань, и предусматривает измерение сократительной активности элемента мышечной стенки: мочевого пузыря, кровеносного сосуда, маточной трубы, кишки, матки и др. Для этого необходимо присоединить маркер к указанному элементу мышечной стенки с последующей регистрацией сокращений с помощью магнитного поля или электромагнитного излучения в высокочастотном диапазоне. Недостатками данного метода следует считать необходимость использования специального прибора, удлинение времени операции в случаях интраоперационного его применения, невозможность определить проходимость маточной трубы.

Известен метод селективной трансцервикальной катетеризации проксимальных отделов маточных труб (Адамян Л.В. с соавт., 2000) с целью оценки их проходимости. Для проведения катетеризации маточных труб используется модифицированная ангиографическая методика, которая проводится в условиях операционной, оснащенной рентгенхирургическим оборудованием.

Недостатками данного метода является его сложность и отсутствие возможности оценить функцию маточных труб.

Прототипом изобретения выбран способ внутрибрюшинного введения радиоактивного препарата и исследуется нисходящий изоперистальтический ток перитонеальной жидкости по маточным трубам с помощью радиоизотопного исследования (Волобуев А.И., 1986).

Сущность способа заключается в том, что во время пункции заднего свода влагалища в брюшную полость вводится 0,9 МБк коллоидного раствора радиоактивного золота в 5 мл физиологического раствора. Во влагалище вводится тампон, который меняется каждые 24 часа, последний тампон извлекается через 96 часов после пункции. Затем тампоны помещаются в счетчик и подсчитывается количество импульсов. О проникновении радионуклида из перитонеальной жидкости в трубу, а затем во влагалище судят по возрастанию зарегистрированных импульсов в тампоне, что свидетельствует о нормальной функции яйцеводов.

Недостатками способа являются: во-первых, отсутствие четких критериев, какая из маточных труб сохранила функцию и проходима; во-вторых, техническая сложность получения результатов (требуется специальное оборудование для интерпретации данных); в-третьих, радиационная нагрузка на медицинский персонал и пациентку.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом изобретении. Задача изобретения - повышение точности способа и его информативности.

Поставленная задача решается тем, что после выполнения сальпингооварилизиса (сальпингостомии) в ходе лапароскопии проводится трансцервикальная катетеризация интерстициальных отделов правой и левой маточных труб, а раствор, окрашенный индигокармином, вводится с помощью аквапуратора в брюшную полость. Функция маточной трубы считается не нарушенной в случае визуализации окрашенного раствора в просвете трубного катетера через 24 часа. С помощью данного способа можно судить также о том, какая из маточных труб восстановила свою функцию.

Анализ научно-медицинской и патентной литературы позволил установить, что изучению проходимости маточных труб в раннем послеоперационном периоде посвящены лишь единичные исследования, сводящиеся к применению лечебно-диагностических гидротубаций и имеющие присущие данному методу указанные выше недостатки.

Следует подчеркнуть, что в норме маточная труба проявляет постоянную сложноорганизованную самопроизвольную активность, состояния полного покоя не бывает. Даже при беременности, когда сократимость матки падает, фаллопиевы трубы сохраняют спонтанную активность, хотя и сниженную (Coutincho E.M. et al., 1975).

Выявляются два пика сократительной активности маточной трубы: один в ходе менструации при наиболее низком уровне эстрогенов; второй во время овуляции, при наивысшем содержании эстрогенов (Coutincho E.M. et al., 1975).

Поэтому для наиболее объективной оценки восстановления функции маточных труб оперативное вмешательство целесообразно проводить в середине менструального цикла, в один из периодов их наивысшей активности. Кроме того, период овуляции характеризуется преобладанием анаболических процессов в женском организме, что является наиболее благоприятным фоном для проведения реконструктивных операций (Garsia C.-R., 1980.).

Проведенные нами исследования позволили установить прямую зависимость между восстановлением нормальной функции маточной трубы в раннем послеоперационном периоде и частотой наступления беременности в течение 1 года.

Оценка восстановления функционального состояния маточной трубы после реконструктивных операций на органах малого таза в раннем послеоперационном периоде позволяет значительно повысить прогностическую точность зачатия, провести отбор пациенток для проведения стимуляции овуляции или проведения программы ЭКО и ПЭ.

Подробное описание способа и примеры его конкретного применения

Для реализации способа используют следующую аппаратуру: стандартный набор лапароскопического оборудования и инструментария для проведения гинекологических операций, гистерскоп, система катетеров RIMBACH фирмы KARL STORZ (Германия), 0,9% раствор натрия хлорида 200 мл, окрашенного индигокармином.

Пациентка находится в положении для литотомии. Проводится дезинфекция передней брюшной стенки, промежности и влагалища бактерицидными растворами. Пациентку укрывают простынями, оставляя открытыми нижние отделы живота и промежность. После влагалищного исследования устанавливается внутриматочная канюля, имеющая канал для проведения гидротубации. Через пупок вводится игла Вереша и после проведения проб, подтверждающих нахождение ее в брюшной полости, подключается автоматический СO 2 -инсуффлятор для создания пневмоперитонеума. При достижении давления 15 мм рт.ст. иглу извлекают и заменяют ее 11-миллиметровым троакаром, через который вводится лапароскоп, подключенный к видеосистеме. Для выполнения хирургической лапароскопии, под контролем зрения через лапароскоп, вводятся дополнительно два 5-миллиметровых троакара на 6-8 см выше симфиза у наружных краев прямых мышц живота. В начале лапароскопии обследуют полость таза, ее анатомические особенности и оценивается степень распространения спаечного процесса. С помощью внутриматочной канюли в полость матки вводится неокрашенный изотонический раствор для диагностики проходимости маточных труб. Затем проводят сальпингостомию (фимбрилизис) и или сальпингоовариолизис.

После окончания реконструктивно-пластического этапа хирургии маточных труб внутриматочная канюля извлекается. Производится последовательная дилятация цервикального канала расширителями Гегара, начиная с №3 и доводя до №8. В полость матки вводится жесткий 8-миллимитровый гистероскоп и начинается подача изотонического раствора натрия хлорида.

После визуализации устья маточной трубы производится подведение маточной канюли к последнему. По маточной канюле вводится трубный катетер и постепенно продвигается до фимбриального отдела под контролем лапароскопа, находящегося в брюшной полости. В случае затрудненного продвижения катетера по маточной трубе проводится аквадиссекция внутритрубных сращений с помощью шприца с изотоническим раствором натрия хлорида, соединенного с отверстием для вливания. После исключения наличия внутритрубных сращений катетер извлекается до начального участка истмического отдела, что подтверждается визуально с помощью лапароскопа. Затем производится фиксация трубного катетера на ипсилатеральную внутреннюю поверхность бедра пациентки с помощью лейкопластыря. Аналогичным образом производят катетеризацию контрлатерального устья маточной трубы.

В конце оперативного вмешательства брюшная полость промывается изотоническим раствором, тщательно удаляются сгустки и обрывки спаек. Создается искусственный гидроперитонеум с помощью изотонического раствора натрия хлорида, окрашенного индигокармином, с помощью ирригационной системы, входящей в комплект лапароскопического оборудования.

Оценка восстановления сократительной активности маточной трубы производится через 24 часа. Признаком нормализации функции маточной трубы считается визуализация окрашенного физиологического раствора в просвете катетера.

Приводим клинические примеры, подтверждающие работоспособность способа.

История болезни №3873/379 Дата операции 14.06.01 г.

Пациентка Н-кая И.Н. 35 лет

Диагноз: Хронический двухсторонний сальпингит. Спаечная болезнь органов малого таза 2 степени. Синдром Фитц-Хьо-Куртиса. Первичное бесплодие.

Произведено: Лапароскопия. Сальпингоовариолизис с двух сторон. Хромогидротубация. Гистероскопия. Катетеризация маточных труб. Искусственный гидроперитонеум.

Произведена оценка восстановления сократительной активности маточной трубы заявляемым способом через 24 часа. Окрашенного физиологического раствора в просвете катетера не наблюдается.

Эффективность оперативного лечения оценена через 1 год - беременность не наступила.

История болезни №4445/428 Дата операции 04.07.01 г.

Пациентка И-ва Т.М. 29 лет

Диагноз: Хронический правосторонний сальпингит, гидросальпинкс. Спаечная болезнь органов малого таза 3 степени. Состояние после левосторонней тубэктомии (в 1997 г.). Произведено: Лапароскопия. Висцеролизис. Сальпингоовариолизис, сальпингостомия справа. Хромогидротубация. Гистероскопия. Катетеризация маточной трубы. Искусственный гидроперитонеум.

Произведена оценка восстановления сократительной активности маточной трубы по заявляемому способу. Через 24 часа в просвете катетера визуализируется окрашенный физиологический раствор.

Эффективность оперативного лечения оценена через 1 год - беременность наступила.

По материалам заявляемого способа оценки проходимости и функционального состояния маточных труб в раннем послеоперационном периоде обследовано 86 пациенток, обратившихся для проведения лапароскопии по поводу бесплодия в Ростовский НИИ акушерства и педиатрии. Критерии включения в группу исследования были следующими: наличие аднексальных спаек умеренной или тяжелой степени, нормоспермия у супруга, положительный посткоитальный тест, продолжительность бесплодия свыше 2 лет, отсутствие эндометриоза и эндокринных заболеваний.

Возраст обследованных больных колебался от 24 до 36 лет, в среднем составляя 29,42,2 года. Из них у 59% диагносцировано первичное бесплодие, у 41% - вторичное. Длительность бесплодия варьировала от 3 до 15 лет, составляя в среднем 7,92,1 года.

Во время лапароскопии всем пациенткам произведены сальпингоовариолизис и/или сальпингостомия, фимбриолизис с использованием наборов инструментов и оборудования фирмы “STORZ”. Степень распространения спаечного процесса оценивали по классификации аднексальных спаек Американского общества фертильности. После проведения лапароскопического этапа операции пациенткам произведена катетеризация маточных труб под контролем гистероскопии и создан искусственный гидроперитонеум с помощью изотонического раствора натрия хлорида, окрашенного индигокармином.

У 67 (77,9%) пациенток через 24 часа отмечено появление окрашенного физиологического раствора в просвете катетера, что расценивалось нами как признак, свидетельствующий о восстановлении сократительной активности маточной трубы. У 19 (22,1%) больных физиологический раствор не поступил из брюшной полости в просвет катетера несмотря на проходимость маточных труб, которая была определена в процессе лапароскопии при проведении катетеризации маточных труб и гидротубации.