Какво е цитомегаловирусна инфекция (CMV). Цитомегаловирус: какво е това, методи на инфекция и диагноза CMV заболяване

Цитомегаловирус (цитомегаловирус, CMV, CMV)- род херпесвируси, принадлежащи към подсемейство бетахерпесвируси, който е в състояние да заразява хората, причинявайки развитието на едноименната болест "цитомегаловирусна инфекция" или както се нарича още "цитомегалия".

Сложността на CMV се състои в сходството му с тъканите на слюнчените жлези и латентния му престой в тялото, поради което не е възможно незабавно да се идентифицира на имунната система и да се развият необходимите антитела. Освен това, заедно с потока от лимфа и кръв, CMV може да се движи почти по цялото тяло за много дълго време, като се усеща само когато имунната система е отслабена или когато тялото е постоянно заразено с нови порции от носителя .

Когато навлиза в клетка, CMV води до увеличаване на нейния размер, което я прави сравнително гигантска.

Според медицинската статистика наличието на антитела срещу CMV в организма се открива при юноши в 10-15% от случаите, а при хора на средна възраст в 40% от случаите. Също така, по-висок процент на заразяване се наблюдава сред нежния пол в детеродна възраст - до 80%.

Както писа S.C Долард, С.А. Старас и други съавтори в списание "Клинични инфекциозни болести" (11.2006, № 43) в САЩ от 1988 до 1994 г. сред населението на 80 и повече години са открити следи от цитомегаловирус при 90,8% от пациентите 1 .

Епидемиология, причини

Цитомегаловирусът не е силно заразен. Заразяването обикновено става при продължителен и близък контакт с вирусоносител.

Заразяването с цитомегаловирус става по следните начини:

• Сексуалният начин (със сексуална интимност, целувки) е най-честият начин за заразяване с CMV инфекция,
• Въздушно-капковият път е на второ място сред пътищата на заразяване, което включва кашлица или говорене с отделяне на заразени микрокапчици във външната среда;
• Път на кръвопреливане - за кръвопреливане и трансплантация на органи;
• Трансплацентарен път – инфекцията се предава от майката на нероденото бебе по време на неговата бременност.

Рисковата група включва:

• Хора, работещи или учещи в големи групи;
• Лица, които водят безразборен полов живот;
• Лица с хроничен, постоянно отслабващ имунитет;
• Бременна;
• хора;
• Хора, които са подложени на процедури на хемодиализа;
• Лица, претърпели трансплантация на органи или операции;
• Минали курсове на химиотерапия;
• Здравни работници.

Отслабен имунитет

Намаляването на реактивността на имунната система е вторично (след инфекция), но не по-малко важен фактор за разпространението на инфекцията в тялото и развитието на болестта. Ако имунната система е силна, тогава човек, първо, може да не усети инфекцията си, и второ, ако има симптоми, тогава тя е минимална, по-скоро настинка.

Допринасят за намаляване на имунитета - тютюнопушене, неконтролиран прием на лекарства, наличие на хронични инфекции, нередовно хранене, заседнал начин на живот.

Класификация и характеристики

Размерът на вириона на цитомегаловируса в диаметър варира от 150 до 200 nm, външно затворен в икосахендричен, сферичен или плеоморфен капсид (T=16), със 162 капсомера. Обвивката на CMV е покрита с гликопротеини (gp) 116, 58 и 86. Основният протеин на вирусния матрикс е pp65, а капсидът е p70.

Към 2019 г. учените познават 11 вида цитомегаловирус:

• Aotine betaherpesvirus 1 (Aotin betaherpesvirus 1, синоним - Aotine herpesvirus 1);
• Cebine betaherpesvirus 1 (Cebine betaherpesvirus 1, синоним - Cebine herpesvirus 1);
• Cercopithecine betaherpesvirus 5 (маймунски betaherpesvirus 5, синоним - Cercopithecine herpesvirus 5);
• Човешки бетахерпесвирус 5 тип (човешки херпес вирус тип 5);
• Macacine betaherpesvirus 3 (Macacine betaherpesvirus 3, синоним - Macacine herpesvirus 3);
• Macacine betaherpesvirus 8 (Macacin betagrepesvirus 8, синоним - Macacine herpesvirus 8);
• Mandrilline betaherpesvirus 1 (Mandrilline begatherpesvirus 1);
• Panine betaherpesvirus 2 (вирус на лишеите на шимпанзе 2, синоним - Panine herpesvirus 2);
• Papiine betaherpesvirus 3 (Papiin betaherpesvirus 3, синоним - Papiine herpesvirus 3);
• Papiine betaherpesvirus 4 (Papiin betaherpesvirus 4, синоним - Papiine herpesvirus 4);
• Saimiriine betaherpesvirus 4 (Seymirin betaherpesvirus 3, синоним - Saimiriine herpesvirus 4).

Заболяването "цитомегалия" се причинява от вид - човешкия херпес вирус тип 5.

Симптоми

С отслабен имунитет- инфекцията засяга негативно почти всеки от органите или цялото тяло като цяло. Целевите органи са предимно черния дроб, бъбреците, далака и панкреаса. Преместването от тези "резервоари" CMV допринася за възпалителни процеси в дихателните, храносмилателните, пикочо-половите, стомашно-чревния тракт, причинявайки заболявания като -, и др. В допълнение към характерните признаци на горните заболявания се отбелязват и слюнчените жлези и локализирана болка.

Усложнения

Най-сериозната последица от CMV инфекцията е смъртта. Това състояние на нещата е по-характерно за ХИВ-инфектираните и бъдещите бебета, т.к. инфекцията на плода често завършва със спонтанен аборт (особено инфекция преди 12-та седмица от бременността).

Инфекцията с цитомегаловирус на плода, дори в случай на навременно раждане, не винаги гарантира нормалното здраве на новороденото. При вродено заболяване на цитомегаловирусна инфекция има случаи на увреждане на мозъка, нервната система, нарушения на психичното и физическото здраве и др.

Диагностика

Диагнозата на CMV включва:

• ELISA, който показва в кръвта наличието на имуноглобулини M (IgM), G (IgG) и лимфоцити CD4, CD8;
• Цитологично изследване на биоматериали за наличие в тялото на гигантски клетки, образувани от цитомегаловируси;
• Полимеразна верижна реакция (PCR) в слюнката и урината.

Лечение

Лечението на цитомегаловирус включва антивирусна терапия, симптоматично лечение и използване на лекарства / средства / процедури, насочени към укрепване на организма.

1. Медикаментозно лечение

1.1. Антивирусна терапия

Лекият ход на цитомегаловирусна инфекция в много случаи се възприема от човек като често срещано ОРВИ, чиито симптоми бързо изчезват с обща укрепваща терапия и не изискват използването на специфични антивирусни лекарства. Имунитетът поема контрола върху инфекцията и й предотвратява образуването на патологични процеси. Изключение могат да бъдат бременни жени и деца.

Като цяло специфичната антивирусна терапия включва прием на антивирусни лекарства, които са ефективни в борбата с херпес вирусната инфекция.

Популярни лекарства срещу херпесвируси са Валацикловир, Ганцикловир, Валганцикловир, Фамцикловир, Пенцикловир.

За да се повиши реактивността на имунната система, лекарят може да предпише интерферонови препарати.

Антибиотиците за цитомегаловирус се използват изключително, когато е прикрепен вторичен, т.к. по отношение на CMV те са неефективни и дори обратното, могат да навредят, като допълнително понижават реактивността на имунната система.

1.2. Симптоматично лечение

Симптоматичното лечение е насочено към поддържане на здравето, потискане на острия възпалителен процес и ускоряване на възстановяването на човек.

За намаляване на телесната температура, която дълго време и не пада от високи нива да се прилага - "", "", "", "Панадол". Срещу температура по-леко действат кърпичките и компресите на водно-оцетна основа, които се препоръчват в тази ситуация за деца.

За подобряване на назалното дишане при полагане на носните проходи (синусите) се използват вазоконстриктори - Фармазолин, Називин, Отривин. Не забравяйте обаче, че тези капки са много пристрастяващи, поради което много хора седят върху тях много, много години, т.к. лигавиците свикват и вече не могат да дишат без допълнителна помощ. Децата с хрема се препоръчват да изплакват носа си с разтвори на сода и сол, които вече са в удобни за употреба контейнери - Aquamaris.

В борбата с кашлицата ще помогнат антитусивите, които в началото ще помогнат за превръщането на суха кашлица във влажна форма, разреждането на храчките и отстраняването им от дихателните пътища - "", "Gerbion", "ACC".

Ако ушите ви са запушени, капките Otipax могат да бъдат разграничени от последното, но ефективно средство.

Много е важно при вирусни, бактериални и други инфекции да се пие много течности – предимно вода. Много полезни обаче са чайовете и запарките с малини.

1.3. Експериментални методи

Сред най-новите разработки в специфичната антивирусна терапия е въвеждането в тялото на специфичен протеин, свързан с CRISPR протеин 9 (Cas9), който формира адаптивен имунитет, който открива и унищожава патогенни инфекциозни микроорганизми, дори скрити за естествения имунитет.

2. Режим и специални инструкции

За да се ускори възстановяването и да се избегне разпространението на инфекцията на други хора по време на заболяване, се препоръчва да лежите у дома, а също и да се избягва полов акт. Между другото, ако интимността е била в рамките на 2 месеца преди появата на признаци на цитомегалия, диагнозата и когато диагнозата се потвърди, и двамата партньори трябва да преминат курс на лечение.

За лична употреба на пациента се дават отделни ястия и предмети за грижа за тялото, разбира се, и без това всеки човек трябва да има свои собствени.

Изключително важно е да спрете да пиете алкохол и да пушите.

Не забравяйте да се пазите от хипотермия!

В храната се фокусирайте върху яденето на храни, богати на и.

Предотвратяване

Превенцията на цитомегаловирус включва следните превантивни мерки:

• Съответствие;
• Пълноценно хранене;
• Избягване на хипотермия;
• Поддържане на активен начин на живот, повече движение;
• Когато се появят първите симптоми

Съвременната статистика показва, че всяко пето дете се заразява с цитомегаловирусна инфекция на 1-годишна възраст. Сред начините на заразяване най-опасната е вътрематочната инфекция. По този начин 5 до 7 процента от децата се заразяват. Около 30 процента от случаите на предаване на вируса на детето се случват по време на кърмене. Останалите деца се заразяват с инфекцията в детски групи. В юношеството вирусът се среща при 15 процента от децата. На 35-годишна възраст повече от 40 процента от населението е засегнато от болестта, а до 50-годишна възраст 99 процента от хората се заразяват с вируса.

В Съединените американски щати вродена инфекция се диагностицира при 3 процента от всички новородени, от които 80 процента имат клинични прояви под формата на различни патологии. Смъртността при вроден цитомегаловирус с усложнения при раждане е 20 процента, което е между 8 000 и 10 000 деца годишно. При липса на усложнения при раждането, 15 процента от децата, заразени по време на феталното развитие, впоследствие развиват заболявания с различна тежест. Между 3 и 5 процента от децата по света се заразяват през първите 7 дни от живота си.

Сред бременните жени около 2 процента от жените са изложени на първична инфекция. Вероятността за предаване на вируса по време на раждане на дете с първична инфекция е от 30 до 50 процента. Такива деца се раждат със следните отклонения – невросензорни нарушения – от 5 до 13 процента; умствена изостаналост - до 13 на сто; двустранна загуба на слуха - до 8 процента.

Интересни факти за цитомегаловирусната инфекция

Заключенията на колежите на Америка и Великобритания се свеждат до факта, че не се препоръчва систематично изследване за определяне на цитомегаловирус при бременни жени поради големия брой неизследвани фактори на това заболяване. Задължителна препоръка е на всички бременни жени да се предостави информация, която да им позволи да спазват предпазни и хигиенни мерки при превенция на това заболяване.

Какво е цитомегаловирус?

Структурата на цитомегаловируса

Компонентите на вириона на цитомегаловируса са:

• вирусен геном;
• нуклеокапсид;
• протеин ( протеин) матрица;
• суперкапсид.

Нуклеокапсид
"Нуклеокапсид" се превежда от древногръцки като "обвивка на ядрото". Това е протеинов слой, който заобикаля генома на вируса. Нуклеокапсидът се образува от 162 капсомера ( протеинови фрагменти от черупката). Капсомерите образуват геометрична фигура с петоъгълни и шестоъгълни лица, подредени според вида на кубичната симетрия.

Протеинов матрица
Протеиновият матрикс заема цялото пространство между нуклеокапсида и външната обвивка на вириона. Протеините, които съставляват протеиновата матрица, се активират, когато вирусът навлезе в клетката гостоприемник и участват във възпроизвеждането на нови вирусни единици.

Суперкапсид
Външната обвивка на вириона се нарича суперкапсид. Състои се от голям брой гликопротеини ( сложни протеинови структури, съдържащи въглехидратни компоненти). Гликопротеините са разположени различно в суперкапсида. Някои от тях стърчат над повърхността на основния слой гликопротеини, образувайки малки "шипове". С помощта на тези гликопротеини вирионът "усеща" и анализира външната среда. Когато вирусът влезе в контакт с която и да е клетка на човешкото тяло, с помощта на "шипове" той се прикрепя и прониква в него.

Свойства на цитомегаловирус

Основните свойства на цитомегаловируса са:

• ниска вирулентност ( степен на патогенност);
• латентност;
• бавно възпроизвеждане;
• изразен цитопатичен ( унищожаващи клетките) ефектът;
• реактивиране при имуносупресия на гостоприемника;
• нестабилност във външната среда;
• ниска заразност ( способност за заразяване).

Латентност
Веднъж попаднал в човешкото тяло, цитомегаловирусът остава в него за цял живот. Благодарение на имунната защита на организма, вирусът може да съществува дълго време в латентно, латентно състояние, без да предизвиква клинични прояви на заболяването.

С помощта на гликопротеинови „бодли“ вирионът разпознава и се прикрепя към мембраната на клетката, от която се нуждае. Постепенно външната мембрана на вируса се слива с клетъчната мембрана и нуклеокапсидът прониква вътре. Вътре в клетката гостоприемник, нуклеокапсидът вмъква своята ДНК в ядрото, оставяйки протеинова матрица върху ядрената мембрана. Използвайки ензимите на клетъчното ядро, вирусната ДНК се размножава. Протеиновата матрица на вируса, останала извън ядрото, синтезира нови капсидни протеини. Този процес е най-дългият – отнема средно 15 часа. Синтезираните протеини преминават в ядрото и се свързват с нова вирусна ДНК, образувайки нуклеокапсид. Постепенно се синтезират протеини от нов матрикс, който се прикрепя към нуклеокапсида. Нуклеокапсидът напуска клетъчното ядро, прикрепя се към вътрешната повърхност на клетъчната мембрана и се обвива от нея, създавайки за себе си суперкапсид. Копията на вириона, които са напуснали клетката, са готови да проникнат в друга здрава клетка за по-нататъшно възпроизвеждане.

Реактивиране при имуносупресия на гостоприемника
Дълго време цитомегаловирусът може да бъде в латентно състояние в човешкото тяло. Въпреки това, при условия на имуносупресия, когато човешката имунна система е отслабена или унищожена, вирусът се активира и започва да навлиза в клетките гостоприемник за размножаване. Веднага след като имунната система се нормализира, вирусът се потиска и изпада в „хибернация“.

Основните неблагоприятни фактори на околната среда за цитомегаловирус са:

• високи температури ( над 40-50 градуса по Целзий);
• замразяване;
• разтворители на мазнини ( алкохол, етер, почистващи препарати).

Методи за заразяване с цитомегаловирус

Благоприятни фактори за инфекция с цитомегаловирус са:

• постоянен, дълъг и близък контакт с източника на инфекция;
• нарушение на биологичната защитна бариера - наличие на увреждане на тъканите ( порязвания, рани, микротравми, ерозии) на мястото на контакт с инфекцията;
• нарушения във функционирането на имунната система на организма по време на хипотермия, стрес, инфекции и различни вътрешни заболявания.

Методи за заразяване с цитомегаловирус

Свържете се с домакински начин

въздушен път

Контактно-сексуален начин

орален път

Трансплацентарен път

ятрогенен път

Цитомегаловирусът може да влезе в тялото и чрез многократна употреба на нестерилизирано медицинско оборудване.

Трансплантационен път

Разпространението на цитомегаловирусна инфекция в тялото протича на няколко етапа.

Етапите на разпространение на цитомегаловирусната инфекция са:

• локално увреждане на клетките;
• разпределение в регионалните лимфни възли;
• първичен имунен отговор;
• циркулация в кръвоносната и лимфната система;
• разпространение ( Разпространение) в органи и тъкани;
• вторичен имунен отговор.

По това време в човешкото тяло се активира имунната система, която потиска разпространението на чужди частици през кръвта и лимфата. Въпреки това, имунната система не е в състояние да унищожи напълно инфекцията. Цитомегаловирусът може да остане латентен в лимфните възли за дълго време.

В случай на имуносупресия, тялото не е в състояние да спре възпроизвеждането на вируса. Цитомегаловирусът прониква в кръвните клетки и се разпространява във всички органи и тъкани, като ги засяга.
По време на вторичния имунен отговор се произвеждат голям брой антитела срещу вируса, които потискат по-нататъшната му репликация ( възпроизвеждане). Пациентът се възстановява, но става носител ( вирусът персистира в лимфоидните клетки).

Симптоми на цитомегаловирусна инфекция при жените

След проникването на цитомегаловирус в човешкото тяло започва инкубационен период. През този период вирусът активно се размножава в тялото, но без да проявява никакви симптоми. При цитомегаловирусна инфекция този период продължава от 20 до 60 дни. След това идва острата фаза на заболяването. Жените със силна имунна система може да изпитат тази фаза с леки грипоподобни симптоми. Може да се наблюдава лека температура ( 36,9 - 37,1 градуса по Целзий), леко неразположение, слабост. По правило този период преминава неусетно. Въпреки това, в полза на наличието на цитомегаловирус в тялото на жената, повишаването на титъра на антителата в кръвта й свидетелства. Ако тя направи серологична диагноза през този период, тогава ще бъдат открити антитела в остра фаза към този вирус ( анти-CMV IgM).

Острата фаза на цитомегаловирус продължава 4 до 6 седмици. След това инфекцията отшумява и се активира само с намаляване на имунитета. В тази форма инфекцията може да продължи цял живот. Само с произволна или планирана диагностика може да бъде открита. В този случай, в кръвта на жена или в намазка, ако се извърши PCR намазка, се откриват антитела в хронична фаза към цитомегаловирус ( анти-CMV IgG).

Смята се, че 99 процента от населението е носител на латентна цитомегаловирусна инфекция и тези хора са открити анти-CMV IgG. Ако инфекцията не се прояви и имунитетът на жената е достатъчно силен, за да остане вирусът в неактивна форма, тогава тя се превръща в носител на вируса. По правило носителят на вируса не е опасен. Но в същото време при жените латентната цитомегаловирусна инфекция може да причини спонтанни аборти, раждане на мъртви деца.

При имунокомпрометирани жени инфекцията е активна. В този случай се наблюдават две форми на заболяването - остра мононуклеозоподобна и генерализирана форма.

Остра цитомегаловирусна инфекция

Първо се увеличават шийните лимфни възли. Те могат да бъдат много големи и да надхвърлят 5 сантиметра. Освен това се увеличават субмандибуларните, аксиларните и ингвиналните възли. Увеличават се и вътрешните лимфни възли. Лимфаденопатията се появява първа от симптомите и последната изчезва.

Други симптоми на острата фаза са:

• неразположение;
• уголемяване на черния дроб ( хепатомегалия);
• повишаване на левкоцитите в кръвта;
• появата в кръвта на атипични мононуклеарни клетки.

Разлики между цитомегаловирус и инфекциозна мононуклеоза
За разлика от инфекциозната мононуклеоза, ангината не се наблюдава при цитомегаловирус. Също така е изключително рядко да се наблюдава увеличение на тилните лимфни възли и далака ( спленомегалия). При лабораторна диагностика реакцията на Paul-Bunnel, която е присъща на инфекциозната мононуклеоза, е отрицателна.

Генерализирана форма на цитомегаловирусна инфекция

Най-честите прояви на генерализирана инфекция са:

• увреждане на черния дроб с развитие на цитомегаловирусен хепатит;
• увреждане на белите дробове с развитие на пневмония;
• увреждане на ретината с развитие на ретинит;
• увреждане на слюнчените жлези с развитие на сиаладенит;
• увреждане на бъбреците с развитие на нефрит;
• увреждане на органите на репродуктивната система.

Протичането на хепатита може да бъде остро, подостро и хронично. В първия случай се развива така нареченият фулминантен хепатит, често с фатален изход.

Диагнозата на цитомегаловирусна инфекция се свежда до пункционна биопсия. В този случай с помощта на пункция се взема парче чернодробна тъкан за по-нататъшно хистологично изследване. При изследване на тъканта се откриват огромни цитомегалични клетки.

Цитомегаловирусна пневмония
С цитомегаловирус, като правило, първоначално се развива интерстициална пневмония. При този вид пневмония не се засягат алвеолите, а техните стени, капиляри и тъкан около лимфните съдове. Тази пневмония е трудна за лечение, което води до дълъг курс.

Много често такава продължителна пневмония се усложнява от добавяне на бактериална инфекция. По правило стафилококовата флора се присъединява към развитието на гнойна пневмония. Телесната температура се повишава до 39 градуса по Целзий, развиват се треска и втрисане. Кашлицата бързо се намокря с голямо количество гнойни храчки. Развива се задух, появява се болка в гърдите.

В допълнение към пневмония, цитомегаловирусната инфекция може да развие бронхит, бронхиолит. Лимфните възли на белите дробове също са засегнати.

Цитомегаловирусен ретинит
Ретинитът засяга ретината на окото. Ретинитът обикновено е двустранен и може да бъде усложнен от слепота.

Симптомите на ретинит са:

• фотофобия;
• замъглено зрение;
• "мухи" пред очите;
• появата на светкавици и светкавици пред очите.

Цитомегаловирусен сиаладенит
Сиалоаденитът се характеризира с увреждане на слюнчените жлези. Често се засягат паротидните жлези. При остър ход на сиаладенит температурата се повишава, появяват се стрелящи болки в областта на жлезата, слюноотделянето намалява и се усеща сухота в устата ( ксеростомия).

Много често цитомегаловирусният сиалоаденит се характеризира с хронично протичане. В този случай има периодична болка, леко подуване на паротидната жлеза. Основният симптом продължава да бъде намаленото слюноотделяне.

Увреждане на бъбреците
Бъбреците са много чести при хора с активна форма на цитомегаловирусна инфекция. В този случай се открива възпалителна инфилтрация в тубулите на бъбрека, в неговата капсула и в гломерулите. Освен бъбреците могат да бъдат засегнати уретерите и пикочния мехур. Заболяването протича с бързо развитие на бъбречна недостатъчност. В урината се появява утайка, която се състои от епител и цитомегаловирусни клетки. Понякога има хематурия ( кръв в урината).

Увреждане на органите на репродуктивната система
При жените много често инфекцията протича под формата на цервицит, ендометрит и салпингит. По правило те протичат хронично с периодични екзацербации. Една жена може да се оплаква от повтаряща се, лека болка в долната част на корема, болка при уриниране или болка по време на полов акт. Понякога може да има нарушения в уринирането.

Цитомегаловирусна инфекция при жени със СПИН

Пациентите със СПИН развиват двустранна пневмония с дифузни лезии на белодробната тъкан. Пневмонията е най-често продължителна, с болезнена кашлица и задух. Пневмонията е една от най-честите причини за смърт при ХИВ инфекция.

Освен това пациентите със СПИН развиват цитомегаловирусен енцефалит. Енцефалитът с енцефалопатия бързо развива деменция ( деменция), което се проявява с намаляване на паметта, вниманието, интелигентността. Една от формите на цитомегаловирусен енцефалит е вентрикулоенцефалитът, който засяга вентрикулите на мозъка и черепните нерви. Пациентите се оплакват от сънливост, силна слабост, нарушена зрителна острота.
Поражението на нервната система при цитомегаловирусна инфекция понякога е придружено от полирадикулопатия. В този случай корените на нервите са многократно засегнати, което е придружено от слабост и болка в краката. Цитомегаловирусният ретинит при жени с ХИВ инфекция често причинява пълна загуба на зрението.

Цитомегаловирусната инфекция при СПИН се характеризира с множество лезии на вътрешните органи. В последните стадии на заболяването се открива полиорганна недостатъчност с увреждане на сърцето, кръвоносните съдове, черния дроб и очите.

Патологиите, които причиняват цитомегаловирус при жени с имунодефицит, са:

• увреждане на бъбреците- остър и хроничен нефрит ( възпаление на бъбреците), огнища на некроза върху надбъбречните жлези;
• чернодробно заболяванехепатит, склерозиращ холангит ( възпаление и стесняване на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища), жълтеница ( заболяване, при което кожата и лигавиците пожълтяват), чернодробна недостатъчност;
• заболявания на панкреаса- Панкреатит ( възпаление на панкреаса);
• заболявания на стомашно-чревния тракт- гастроентероколит ( ставно възпаление на тънките черва, дебелото черво и стомаха), езофагит ( увреждане на лигавицата на хранопровода), ентероколит ( възпалителни процеси в тънките и дебелите черва), колит ( възпаление на дебелото черво);
• болест на дробовете- пневмония ( пневмония);
• очни заболявания- ретинит ( заболяване на ретината), ретинопатия ( невъзпалителна очна лезия). Проблеми с очите се срещат при 70 процента от пациентите с ХИВ инфекция. Около една пета от пациентите губят зрението си;
• увреждане на гръбначния мозък и мозъка-менингоенцефалит ( възпаление на мембраните и веществата на мозъка), енцефалит ( мозъчно увреждане), миелит ( възпаление на гръбначния мозък), полирадикулопатия ( увреждане на нервните корени на гръбначния мозък), полиневропатия на долните крайници ( нарушения в периферната нервна система), инфаркт на мозъчната кора;
• заболявания на пикочно-половата система- рак на маточната шийка, лезии на яйчниците, фалопиевите тръби, ендометриума.

Симптоми на цитомегаловирусна инфекция при деца

Вродена цитомегаловирусна инфекция при деца

Цитомегаловирусът принадлежи към групата на TORCH инфекциите, които водят до тежки малформации. Когато вирусът навлезе в кръвта на дете, не винаги се развива вродена инфекция. Според различни източници от 5 до 10 процента от децата, чиято кръв е попаднала във вируса, развиват активна форма на инфекцията. По правило това са децата на тези майки, които са претърпели първична цитомегаловирусна инфекция по време на бременност.
При реактивиране на хронична инфекция по време на бременност, степента на вътрематочна инфекция не надвишава 1-2 процента. В бъдеще 20 процента от тези деца имат сериозни патологии.

Клиничните прояви на вродена цитомегаловирусна инфекция са:

• малформации на нервната система - микроцефалия, хидроцефалия, менингит; менингоенцефалит;
• Синдром на Денди-Уокър;
• сърдечни дефекти - кардит, миокардит, кардиомегалия, клапни малформации;
• загуба на слуха - вродена глухота;
• увреждане на зрителния апарат - катаракта, ретинит, хориоретинит, кератоконюнктивит;
• аномалии в развитието на зъбите.

В кръвта на такива деца се наблюдава повишаване на чернодробните ензими, билирубин, броят на тромбоцитите рязко спада ( тромбоцитопения). Смъртността в този период е много висока. Оцелелите деца впоследствие изпитват умствена изостаналост, говорни нарушения. Повечето деца с вродена цитомегаловирусна инфекция страдат от глухота, а слепотата е по-рядка.

Поради увреждане на нервната система се развиват парализа, епилепсия и синдром на вътречерепна хипертония. Впоследствие такива деца изостават не само в умственото, но и във физическото развитие.

Отделен вариант на вродена цитомегаловирусна инфекция е синдромът на Денди-Уокър. При този синдром се наблюдават различни аномалии на малкия мозък и разширяване на вентрикулите. Смъртността в този случай е от 30 до 50 процента.

Честотата на симптомите при вътрематочна CMV инфекция при деца е както следва:

• кожен обрив - от 60 до 80 процента;
• кръвоизливи по кожата и лигавиците - 76 на сто;
• жълтеница, 67 процента;
• уголемяване на черния дроб и далака - 60 процента;
• намаляване на размера на черепа и мозъка - 53 процента;
• нарушения на храносмилателната система - 50 процента;
• недоносени - 34 на сто;
• хепатит, 20 процента;
• възпаление на мозъка - 15 процента;
• възпаление на кръвоносните съдове и ретината - 12 процента.

Придобита цитомегаловирусна инфекция при деца

Естеството на последствията от придобита цитомегаловирусна инфекция зависи от възрастта на детето и състоянието на имунната му система. Най-честата последица от вируса са остри респираторни инфекции ( ORZ), които са придружени от възпаление на бронхите, фаринкса и ларинкса. Често има поражение на слюнчените жлези, най-често в паротидните зони. Характерно усложнение на придобита инфекция са възпалителните процеси в съединителната тъкан в областта на белодробните алвеоли. Друга проява на цитомегаловирусна инфекция е хепатитът, който протича в подостра или хронична форма. Рядко усложнение на вируса е такова увреждане на централната нервна система като енцефалит ( възпаление на мозъка).

Симптомите на придобита цитомегаловирусна инфекция са:

• деца под 1 година- изоставане във физическото развитие с нарушена двигателна активност и чести конвулсии. Може да има лезии на стомашно-чревния тракт, проблеми със зрението, кръвоизливи;
• деца от 1 до 2 години- най-често заболяването се проявява с мононуклеоза ( вирусно заболяване), последствията от които са увеличаване на лимфните възли, подуване на лигавицата на гърлото, увреждане на черния дроб, промени в състава на кръвта;
• деца от 2 до 5 години- имунната система на тази възраст не е в състояние да реагира адекватно на вируса. Заболяването причинява усложнения като задух, цианоза ( синкаво оцветяване на кожата), пневмония.

Придобитата цитомегаловирусна инфекция при деца може също да е резултат от кръвопреливане или трансплантация на органи. В този случай проникването на вируса в тялото става с дарена кръв или органи. Такава инфекция обикновено протича според вида на мононуклеозния синдром. В същото време се повишава температурата, се появява назално течение и възпалено гърло. В същото време при децата се увеличават лимфните възли. Основната проява на посттрансфузионна цитомегаловирусна инфекция е хепатитът.

В 20 процента от случаите след трансплантация на органи се развива цитомегаловирусна пневмония. След бъбречна или сърдечна трансплантация вирусът причинява хепатит, ретинит и колит.

При деца с имунна недостатъчност ( например при пациенти със злокачествени заболявания) цитомегаловирусната инфекция е много трудна. Както при възрастни, това води до продължителна пневмония, фулминантен хепатит и зрително увреждане. Реактивирането на вируса започва с повишаване на температурата и втрисане. Често децата развиват хеморагичен обрив, който засяга цялото тяло. В патологичния процес участват вътрешни органи като черния дроб, белите дробове, централната нервна система.

Симптоми на цитомегаловирусна инфекция при жени по време на бременност

По време на първоначалната инфекция с вируса или неговото повторно активиране, бременните жени могат да изпитат редица симптоми, които могат да се проявят сами или в комбинация. Някои жени са диагностицирани с повишен тонус на матката, който не се повлиява от терапията.

Проявите на CMV инфекция при бременни жени са:

• полихидрамнион;
• преждевременно стареене или разкъсване на плацентата;
• неправилно прикрепване на плацентата;
• голяма загуба на кръв по време на раждане;
• спонтанни спонтанни аборти.

Възпалителните процеси в пикочно-половата система при бременни жени с CMV са:

• ендометрит (възпалителни процеси в матката) - болка в корема ( Долна част). В някои случаи болката може да излъчва в долната част на гърба или сакрума. Също така пациентите се оплакват от лошо общо здраве, липса на апетит, главоболие;
• цервицит (увреждане на шийката на матката) - дискомфорт по време на интимност, сърбеж в гениталиите, болезнена болка в перинеума и долната част на корема;
• вагинит (възпаление на влагалището) - дразнене на гениталните органи, повишаване на телесната температура, дискомфорт по време на полов акт, болезнена болка в долната част на корема, зачервяване и подуване на външните полови органи, често уриниране;
• оофорит (възпаление на яйчниците) - усещане за болка в таза и долната част на корема, зацапване, което се появява след полов акт, чувство на дискомфорт в долната част на корема, болка при близост до мъж;
• ерозия на шийката на матката- поява на кръв в секрета след интимност, обилно вагинално течение, понякога може да има болка, която не е много изразена по време на полов акт.

Ефектът на CMV върху тялото на бременна жена

Последиците от вируса са:

• възпаление на слюнчените жлези, сливиците;
• пневмония, плеврит;
• миокардит.

При силно отслабен имунитет вирусът може да приеме генерализирана форма, засягаща цялото тяло на пациента.

Усложненията от генерализирана инфекция при жени по време на бременност са:

• възпалителни процеси в бъбреците, черния дроб, панкреаса, надбъбречните жлези;
• дисфункция на храносмилателната система;
• проблеми със зрението;
• белодробна дисфункция.

Диагностика на цитомегаловирусна инфекция

Диагностичните методи за цитомегаловирусна инфекция са:

• изолиране на вируса чрез култивирането му в клетъчна култура;
• полимеразна верижна реакция ( PCR);
• свързан имуносорбентен анализ ( ELISA);
• цитологичен метод.

Изолиране на вируси

Изолирането на вируса се извършва в клетъчна култура. Най-често се използват еднослойни култури от човешки фибробласти. Изследваният биологичен материал първоначално се центрофугира, за да се изолира самият вирус. След това вирусът се прилага върху клетъчни култури и се поставя в термостат. Има, така да се каже, инфекция на клетките с този вирус. Културите се инкубират за 12 до 24 часа. По правило няколко клетъчни култури се заразяват и едновременно се инкубират. Освен това, получените култури се идентифицират с помощта на различни методи. Най-често културите се оцветяват с флуоресцентни антитела и се изследват под микроскоп.

Недостатъкът на този метод е значителното време, прекарано за култивиране на вируса. Продължителността на този метод е от 2 до 3 седмици. В същото време е необходим свеж материал за изолиране на вируса.

PCR

биологичен материал
За PCR се вземат всякакви биологични течности ( кръв, слюнка, урина, цереброспинална течност), тампони от уретрата и влагалището, изпражнения, натривки от лигавици.

Провеждане на PCR
Същността на анализа е да се изолира ДНК на вируса. Първоначално в тестовия материал се открива фрагмент от ДНК верига. Освен това този фрагмент се клонира много пъти с помощта на специални ензими, за да се получи голям брой ДНК копия. Получените копия се идентифицират, тоест се определя към кой вирус принадлежат. Всички тези реакции протичат в специален апарат, наречен усилвател. Точността на този метод е 95 - 99 процента. Методът се извършва достатъчно бързо, което му позволява да се използва широко. Най-често се използва при диагностициране на латентни урогенитални инфекции, цитомегаловирусен енцефалит и за скрининг на TORCH инфекции.

ELISA

биологичен материал
Кръвта на пациента се използва за откриване на антитела.

ELISA
Същността на метода е да се открият антитела срещу цитомегаловирус както в острата фаза, така и в хроничната. В първия случай се откриват анти-CMV IgM, във втория - анти-CMV IgG. Анализът се основава на реакцията антиген-антитяло. Същността на тази реакция е, че антителата ( произвеждани от тялото в отговор на вирус) се свързват специфично с антигени ( протеини на повърхността на вируса).

Анализът се извършва в специални таблетки с ямки. Във всяка ямка се поставят биологичен материал и антиген. След това таблетката се поставя в термостат за определено време, през което настъпва образуването на комплекси антиген-антитяло. След това се извършва промиване със специално вещество, след което образуваните комплекси остават на дъното на ямките, а несвързаните антитела се отмиват. След това към ямките се добавят още антитела, третирани с флуоресцентно вещество. Така се образува "сандвич" от две антитела и един антиген в средата, които се обработват със специална смес. Когато тази смес се добави, цветът на разтвора в ямките се променя. Интензитетът на цвета е право пропорционален на количеството антитела в тестовия материал. От своя страна интензитетът се определя с помощта на апарат като фотометър.

Цитологична диагностика

Лечение на цитомегаловирусна инфекция

Механизъм на терапевтично действие

Активиране на клетъчните защитни гени
Интерфероните активират редица гени, които участват в клетъчната защита срещу вируса. Клетките стават по-малко уязвими за проникване на вирусни частици.

р53 активиране на протеина
Протеинът p53 е специален протеин, който стартира процесите на възстановяване на клетките, когато те са увредени. Ако клетъчното увреждане е необратимо, тогава протеинът p53 задейства процеса на апоптоза ( програмирана смърт) клетки. В здравите клетки този протеин е в неактивна форма. Интерфероните имат способността да активират протеина р53 в клетките, заразени с цитомегаловирус. Той оценява състоянието на заразената клетка и стартира процеса на апоптоза. В резултат на това клетката умира и вирусът няма време да се размножи.

Стимулиране на синтеза на специални молекули на имунната система
Интерфероните стимулират синтеза на специални молекули, които помагат на имунната система да разпознава вирусните частици по-лесно и бързо. Тези молекули се свързват с рецепторите на повърхността на цитомегаловируса. Клетки убийци ( Т-лимфоцити и естествени убийци) на имунната система намират тези молекули и атакуват вирионите, към които са прикрепени.

Стимулиране на клетките на имунната система
Интерфероните имат ефект на директно стимулиране на определени клетки на имунната система. Тези клетки включват макрофаги и естествени убийци. Под въздействието на интерферони те мигрират към засегнатите клетки и ги атакуват, унищожавайки ги заедно с вътреклетъчния вирус.

При лечението на цитомегаловирусна инфекция се използват различни лекарства на базата на естествени интерферони.

Естествените интерферони, използвани при лечението на цитомегаловирусна инфекция са:

• човешки левкоцитен интерферон;
• левкинферон;
• велферон;
• ферон.

Форма на освобождаване и методи за използване на някои естествени интерферони при цитомегаловирусна инфекция

Най-големият недостатък на естествените препарати е високата им цена, поради което се използват по-рядко.

В момента има голям брой рекомбинантни лекарства от групата на интерферона, които се използват в комплексната терапия на цитомегаловирусна инфекция.

Основните представители на рекомбинантните интерферони са следните лекарства:

• виферон;
• кипферон;
• realdiron;
• реаферон;
• лаферон.

Форма на освобождаване и методи на приложение на някои рекомбинантни интерферони при цитомегаловирусна инфекция

Оценка на метода на лечение

Необходимо ли е лечение при асимптоматична цитомегаловирусна инфекция?

За тази цел се препоръчва предотвратяване на хронични инфекции ( особено уринарни), които са основната причина за намален имунитет. Препоръчва се и прием на имуностимуланти, като Echinacea Hexal, Derinat, Milife. Те трябва да се приемат само според указанията на лекар.

Какви са последствията от цитомегаловирусната инфекция?

Последиците от цитомегаловирус за хора с нормален имунитет

В зависимост от момента на инфекцията, последствията от цитомегаловирусна инфекция за развиващия се плод са:

• бластопатия(малформации, възникващи при заразяване в периода от 1 до 15 ден от бременността) - смърт на ембриона, неразвиваща се бременност, спонтанен аборт, различни системни патологии в плода;
• ембриопатии(при заразяване на 15-75-ия ден от бременността) – патология на жизнените системи на тялото ( сърдечно-съдови, храносмилателни, дихателни, нервни). Някои от тези малформации са несъвместими с живота на плода;
• фетопатия(с късна инфекция) - инфекцията може да провокира развитие на жълтеница, увреждане на черния дроб, далака, белите дробове.

Последиците от цитомегаловирусна инфекция за деца, които са имали остра форма на заболяването

Последиците от инфекция с цитомегаловирус при деца са:

• жълтеницаот първите дни на живота се среща при 50 - 80 процента от болните деца;
• хеморагичен синдромсе регистрира при 65 - 80 на сто от пациентите и се проявява с кръвоизливи в кожата, лигавиците, надбъбречните жлези. Възможно е също кървене от носа или пъпната рана;
• хепатоспленомегалия ( уголемяване на черния дроб и далака) диагностициран при 60-75 процента от децата. Заедно с жълтеницата и хеморагичния синдром, това заболяване е най-честото усложнение на CMV, което се развива при инфектирани деца от първите дни на живота;
• интерстициална пневмонияпроявява се със симптоми на респираторни нарушения;
• нефрите усложнение, което се развива при една трета от болните деца;
• гастроентероколитсреща се в 30 процента от случаите;
• миокардит ( възпаление на сърдечния мускул) диагностициран при 10% от пациентите.

Други усложнения на цитомегаловируса са:

• изоставане в психомоторното развитие;
• лезии на стомашно-чревния тракт;
• патология на органа на зрението ( хориоретинит, увеит);
• нарушения на кръвта ( анемия, тромбоцитопения).

Цитомегаловирусът (CMV) или херпес вирус тип 5 е ДНК-съдържащ цитомегаловирус хоминис вирус от семейството на Herpesviridae от подсемейство Betaherpesvirinae. Човешката цитомегаловирусна инфекция (CMVI) е хронично антропонозно заболяване с вирусна етиология, характеризиращо се с разнообразни форми на патологичния процес и клинични прояви - от латентна инфекция до клинично изразено генерализирано заболяване. CMVI заболяването се класифицира в зависимост от времето и механизмите на инфекция (вродена и придобита инфекция, пренатална, интранатална и постнатална), степента на вирусна активност (латентна, персистираща и реактивирана инфекция), първична или повторна инфекция (остра инфекция, реактивиране на вируса и реинфекция).

Отличителни черти на инфекцията са способността на CMV да персистира в много органи и способността му да инфектира почти всички клетки на човешкото тяло, което предопределя разнообразието от клинични прояви, както при вродени, така и при придобити форми на инфекция. CMV се счита за основен причинител на вътрематочна инфекция, която има различни резултати: от инфекция без инфекция, образуване на малформации и заболяване на новородените до фетална смърт и мъртво раждане.

CMVI е типична антропоноза. Източникът на инфекция е болен човек или вирусоносител. Начини на предаване: вертикален, полов, въздушно-капков, фекално-орален, изкуствен (парентерален). Факторите на предаване са кръв, цервикален и вагинален секрет, сперма и човешко мляко. Вирусът се екскретира с урината, изпражненията, слюнката, храчките и в по-малка степен в слъзната течност. Инфекцията може да възникне и при кръвопреливане, трансплантация на органи и тъкани. Цитомегалията е широко разпространена инфекция; сред възрастното население на Руската федерация AT-CMV се открива в 73-98% от случаите.

CMVI се отнася до опортюнистични инфекции, той е от особена опасност за пациенти с имунодефицити от различно естество. Имуносупресията води до реактивиране на латентна инфекция и развитие на манифестни варианти на заболяването с увреждане на различни органи и системи, което може да доведе до смърт. Манифестният CMVI заема едно от първите места в структурата на опортюнистични заболявания при ХИВ-инфектирани пациенти. Тази патология се среща при 20-40% от пациентите със СПИН, които не получават антиретровирусна терапия. Клинично изразената CMVI е едно от сериозните инфекциозни усложнения при трансплантация на органи, инфекцията изостря процесите, водещи до отхвърляне на трансплантат.

С персистирането на CMV в човешкото тяло се разграничават два етапа, които се заместват - продуктивен (с репликация на вируса) и латентен. Освобождаването на вируса от латентния стадий означава реактивиране, което може да бъде предопределено от намаляване на имунорезистентността или появата на други фактори, които допринасят за неговото възпроизвеждане. (виремия, ДНК или AG) показва наличието на инфекция.

По време на първична инфекция IgM антитела се произвеждат на 5-7 ден, след 10-14 дни се произвеждат IgG антитела с ниска авидност, след което постепенно авидността на тези антитела се увеличава, те стават силно жадни. IgM Abs изчезват след един месец, ниско авидните IgG Abs изчезват след 1–3 месеца, а високоавидните IgG Abs циркулират в кръвта на носителя за цял живот. По време на първична инфекция в стадия „серологичен прозорец“, преди началото на синтеза на АТ, настъпва активна репликация на вируса, през този период единственият маркер на инфекцията е вирусната ДНК в кръвта. По време на реактивирането могат да се появят IgM и/или IgA антитела, както и ниско авидни IgG антитела; в пика на реактивирането, CMV ДНК или AG се открива в кръвната плазма.

Решаващото условие за антенатален CMVI е виремията при майката поради първична или повторна инфекция с вируса или неговото реактивиране. CMV е в състояние да премине през плацентарната бариера и да зарази плода на различни етапи от бременността, причинявайки вродена инфекция. Според различни автори активната форма на CMVI се открива при жени с обременена акушерска анамнеза в 35-60% от случаите. Входната врата за вируса в антенаталния и интранаталния период на бременността може да бъде плацентата и феталните мембрани, в неонаталния период и по-късно - дихателните пътища и храносмилателния тракт, възможна е и инфекция чрез кръвта.

CMV има предимно невротропен, епителиотропен, хепатотропен и кардиотропен ефект върху плода. Въздействието му може да бъде и косвено, което води до различни нарушения в плацентата: нарушение на маточно-плацентарното кръвообращение, отклонение в еволюционното формиране на плацентата. Клиничният еквивалент на тези нарушения може да бъде намаляване на продължителността на бременността и преждевременно раждане, раждане на деца със симптоми на хипоксия или признаци на вътрематочно недохранване, общо забавяне на вътрематочното развитие.

Хематогенният път на инфекция е от най-голямо значение за развитието на ранни перинатални лезии на плода. Освен това за интранаталните и по-късни лезии са характерни вертикални и контактни пътища на предаване на CMV, а случаите на смесена инфекция също не са рядкост. Острата CMVI може да се прояви под формата на генерализирана форма с добавяне на вторични инфекции и да бъде фатална през първите седмици от живота на детето. Когато плодът е заразен по време на реактивиране на латентния CMVI, по-чести са късните прояви на инфекция под формата на зрително увреждане, увреждане на слуха, умствена изостаналост и двигателни нарушения. При липса на изразени имунологични нарушения, острата CMVI става латентна с доживотно присъствие на вируса в човешкото тяло. Развитието на имуносупресия, по-специално свързано с HIV инфекция, води до възобновяване на репликацията на CMV, появата на вируса в кръвта и проявата на заболяването. Смъртността при пациенти с HIV инфекция, страдащи от CMVI, е 25-27%.

Клиничната диагноза на CMV инфекция изисква задължително лабораторно потвърждение. Откриването на AT-CMV IgM и/или IgG в кръвта на пациента не е достатъчно нито за установяване на факта на активна репликация на CMV, нито за потвърждаване на манифестната форма на заболяването.

Показания за преглед

• Жени, които планират бременност;
• жени с обременена акушерска история (перинатални загуби, раждане на дете с вродени малформации);
• бременни жени (предимно такива с ултразвукови признаци на вътрематочна инфекция, лимфаденопатия, треска, хепатит и хепатоспленомегалия с неизвестен произход);
• бременни жени с имунна недостатъчност, включително такива с HIV инфекция;
• майки, които са родили дете с признаци на вътрематочна инфекция или вродени малформации;
• деца със симптоми на вродена инфекция, малформации или родени от жени с риск за вътрематочно предаване на CMV;
• пациенти (предимно новородени) със сепсис, хепатит, менингоенцефалит, пневмония, стомашно-чревни лезии;
• пациенти с наличие на имунодефицит с клинична картина на орган или генерализирани лезии.

Диференциална диагноза

• Вродена CMVI - рубеола, токсоплазмоза, неонатален херпес, сифилис, бактериална инфекция, хемолитична болест на новороденото, родова травма, наследствени синдроми;
• заболяване, подобно на мононуклеоза - инфекции, причинени от вируса на Epstein-Barr, херпес вируси тип 6 и 7, остра HIV инфекция, стрептококов тонзилит, начало на остра левкемия;
• респираторни заболявания при малки деца - магарешка кашлица, бактериален трахеит или трахеобронхит, RS-вирусна инфекция, херпетичен трахеобронхит;
• при пациенти с имунодефицит - пневмоцистна пневмония, туберкулоза, токсоплазмоза, микоплазмена пневмония, гъбични и херпесни инфекции, бактериален сепсис, лимфопролиферативни заболявания, HIV енцефалит, невросифилис, прогресивна мултифокална левкоенция;
• полиневропатия и полирадикулопатия - полирадикулопатия, причинена от херпесвирус тип 2 и 6, синдром на Гилен-Баре, токсична полиневропатия, свързана с употребата на наркотици, алкохол, наркотични психотропни вещества.

Етиологичната лабораторна диагностика включвамикроскопски изследвания, откриване на патоген в клетъчна култура, откриване на AG или ДНК, определяне на AT IgM, IgA, IgG, авидност на AT IgG.

Изследователски материал

• Кръв (серум, плазма), кръвни левкоцити, урина, слюнка, CSF - културни изследвания, ДНК откриване;
• кръв от пъпна връв, околоплодна течност - ДНК откриване;
• слюнка, урина - откриване на хипертония;
• серум / кръвна плазма - определяне на АТ.

Сравнителна характеристика на методите за лабораторна диагностика.Използването на PCR метода ви позволява да определите наличието на вирусна ДНК в тъканите и биологичните течности. Изследването има висока специфичност (100%) и чувствителност (85–100%). CMV ДНК може да бъде открита и в латентен CMVI, което показва продължителна репликация на вируса дори при пълна липса на клинични симптоми на заболяването. Използването на PCR в реално време дава възможност да се определи нивото на виремия („вирусен товар“) в кръвта и CSF.

Изолирането на вируса от кръвни левкоцити, урина, слюнка, гръбначно-мозъчна течност, сперма и др. в клетъчната култура отдавна се нарича "златен стандарт" в диагностиката на CMVI. Понастоящем, с появата на високочувствителни и специфични молекулярно-биологични методи, вирусологичните изследвания вече не заемат основно място в лабораторната диагностика на CMVI. Това се дължи както на характеристиките на вируса - резултатът от култивирането се влияе от нестабилността на CMV към температурни промени и замръзване, така и от необходимостта от извършване на изследвания в специално оборудвана вирусологична лаборатория, която обикновено не е налична в лечебните заведения. Освен това вирусологичното изследване не прави разлика между първична инфекция и повтаряща се CMVI инфекция, особено в безсимптомни случаи. Някои лаборатории използват „метод на бърза култура“ с предварително въвеждане на биоматериала във фибробластната култура и откриване на цитопатичния ефект на CMV, когато се използва RIF.

За откриване на AG вируса в слюнката и урината се използва методът RIF; по броя на светещите клетки може приблизително да се оцени интензивността на изолирането на вируса. Във връзка с персистирането на CMV, откриването на AH не показва активността на инфекциозния процес, за оценката му са необходими допълнителни изследвания - идентифициране на отделни антигени на вируса (p55, pp65 и др.).

При провеждане на микроскопско изследване (светлинна микроскопия) основните морфологични характеристики на CMVI са гигантски клетки с вътрешноядрени включвания (цитомегали). Те могат да бъдат открити в епитела на бъбречните тубули, жлъчните пътища, отделителните канали на слюнчените жлези, панкреаса, белодробната тъкан, глиалните клетки, невроните, ендотелиоцитите. Наличието на такива клетки показва възпроизвеждането на вируса, но те не се откриват при всички случаи на активна инфекция. Диагностичната чувствителност на метода не надвишава 50%.

За определяне на AT-CMV обикновено се използва методът ELISA. Наличието на IgM антитела е показателно за остра инфекция или реактивиране. Реактивирането е много по-често придружено от свръхпроизводство на IgA антитела, отколкото IgM. Откриването на IgG антитела има ниска диагностична стойност. Диагностичната стойност на теста се увеличава чрез определяне на авидността на IgG антитела: откриването на ниско авидни IgG антитела показва настоящ или наскоро прехвърлен CMVI, намаление на индекса на авидност също е възможно при реактивиране. Откриването на силно изразени антитела изключва първична инфекция, но реактивирането може да настъпи в присъствието на силно изразени антитела, както се вижда от откриването на CMV, неговите антигени („ранни протеини“) или ДНК, както и от откриването на IgA антитела.

Определянето на специфични антитела към вируса помага при разпознаването на инфекция на човека с CMV, но поради дългия период на повишаване на титъра на антителата от момента на инфекцията, последващото им дългосрочно задържане в кръвта, трансплацентарния трансфер на IgG антитела от майката към плода (открити при дете до 1,5 години) изследването на диагностичната стойност е ограничено. Когато се наблюдава в динамика (2-4 седмици), 4-кратното увеличение на IgG AT титъра показва активен CMVI. Въпреки това, необходимостта от дълъг период на наблюдение (до 4 седмици) и възможността за поддържане на повишен титър на антитела в продължение на няколко години ограничава използването на този подход за диагностика.

Допълнително изследване на мозъчно увреждане, причинено от CMV, може да бъде паралелното откриване на IgG антитела в периферната кръв и CSF чрез ELISA с последващо изчисляване на тяхното съотношение. Стойността на съотношението позволява да се идентифицира интратекалното производство на АТ и съответно участието на ЦНС в инфекциозния процес.

Имуноблот дава възможност да се открият IgM и IgG антитела към отделни CMV протеини, да се потвърди специфичността на изследването, да се наблюдава появата и изчезването на отделни протеини в динамика, което има висока диагностична и прогностична стойност. Наличието на антитела към отделните антигени на вируса потвърждава формирането на имунен отговор към CMV.

Показания за използване на различни лабораторни изследвания и интерпретация на резултатите от тях при различни категории субекти

Диагностика на първична инфекция, включително по време на бременност, е възможно само при пациенти, чиято кръв не съдържа AT-CMV. Независимо от клиничните варианти на заболяването, първичният CMVI разкрива директни (наличие на вируса, неговата ДНК или AG) и индиректни (CMV-AT) лабораторни маркери за активна CMV репликация. При изследване на пациенти със съмнение за активен CMVI и манифестна форма на заболяването (CMV заболяване), е необходимо да се определи количествено съдържанието на CMV ДНК в кръвта. Определянето на CMV ДНК в гръбначно-мозъчна течност, плеврална течност, BALF, проби от бронхиална биопсия, проби от органна биопсия се извършва при наличие на съответната органна патология.

Идентифициране на директни маркери на вирусна репликация(виремия, ДНК или AG) показва наличието на инфекция. Откриването на CMV ДНК или AH вирус в кръвта на бременна жена е основният маркер за висок риск от фетална инфекция и развитие на вроден CMVI.

Липса на AT-CMV IgM, IgA и IgGозначава липса на CMV в тялото. Въпреки това, при хора с тежък имунодефицит с активна CMV репликация, производството на специфични антитела може да бъде намалено до неоткриваемо ниво.

Откриване на AT-CMV от различни класовеви позволява да определите фазата на инфекциозния процес (репликативен или латентен). AT IgM по-често се оценява като маркер за първична херпес вирусна инфекция. Ако се открият IgM антитела за потвърждаване на CMV инфекция, се препоръчват допълнителни изследвания: определяне на IgA антитела или авидност на IgG антитела, откриване на антитела към отделни протеини с помощта на имуноблот; повторен преглед на жена или дете след 2 седмици. Откриването на IgA Abs и/или ниско авидни IgG Abs потвърждава наличието на инфекция. При многократно откриване на IgM антитела и отсъствие на IgA и (или) IgG с нисък авид, резултатът от откриването на IgM антитела се счита за фалшиво положителен.

Откриване на IgM и IgG антитела към непосредствени ранни антигенни протеини и ниско-авидни IgG антителапоказва първичен инфекциозен процес.

Откриване само на IgG антителане позволява да се характеризира периода на заболяването. При наличие на имуносупресия не се наблюдава класическото (4-кратно) увеличение на IgG антителата по време на рецидив.

Установяване на факта на инфекция на плодавъз основа на откриването на CMV ДНК. Изборът на биологичен материал се определя, като се вземе предвид гестационната възраст, която определя възможността за провеждане на един или друг метод за инвазивна пренатална диагностика: околоплодна течност - 16-23 седмици, кръв от пъпна връв - 20-24 седмици. Непряко потвърждение на факта на инфекция на плода е откриването на IgM антитела и / или IgA антитела в кръвта от пъпна връв (проучването е възможно от 22-та седмица на бременността).

Лабораторна диагностика на вродена CMVIсе основава на откриването на CMV, неговата ДНК или AG в различен биологичен материал (периферна кръв, урина, слюнка, тампони и тампони от орофаринкса, CSF) и откриване на IgM и IgA антитела в серума или кръвната плазма през първите 7 дни след раждането. Провеждането на изследване на по-късна дата не позволява да се направи разлика между вродена и придобита инфекция. Откриването на CMV ДНК или AG вирус в кръвта, урината, остъргванията от устната лигавица след 4-6 седмици от живота на детето при отсъствие на вируса през първите 2 седмици показва интранатална или ранна постнатална инфекция. Потвърждение за проявен CMVI при деца през първите месеци от живота е наличието на CMV ДНК в кръвта.

При съмнителни резултати може да се предостави допълнителна диагностична информация чрез откриване на IgM антитела към отделни вирусни антигенни протеини чрез имуноблотиране. Отсъствието на AT-CMV при деца с вроден CMVI може да бъде свързано с развитието на имунологична толерантност към цитомегаловирус AG (CMV инфекцията не е придружена от ефективен синтез на AT-CMV).

При изследване на деца в пост-неонатална възрастПоказано е откриване на патогена (класически или модифициран вирусологичен метод), неговата ДНК или AG („ранни протеини“) и AT IgM и IgA. Откриването на анти-CMV IgM при деца през първите седмици от живота се счита за критерий за вътрематочна инфекция с вируса. Недостатъкът на определянето на AT IgM е честото им отсъствие в кръвта при наличие на активен инфекциозен процес и не по-малко чести фалшиво положителни резултати. При изследване на деца на възраст под 4-6 месеца е препоръчително едновременно да се определи AT при детето и майката, последвано от сравнение на тяхното ниво (титър) и естеството на авидността. При изследване на дете на възраст над 6 месеца може да се изследва само кръвта на детето. За да се изключи CMVI при деца от първата година от живота, се препоръчва определяне на ДНК или AG в урината.

Откриването на IgG антитела в кръвния серум на новородено без сравнение с нивото на антитела в кръвта на майката не е диагностично значимо поради възможността за трансплацентарния им трансфер от тялото на майката. Само с динамично (с интервал от 14-21 дни) сравнение на нивото на IgG антителата на новородено дете с нивото на IgG антителата в кръвта на майката, може да се прецени тяхната природа. Ако титрите на AT IgG при дете при раждане са равни на тези при майката и при повторно изследване след 3-4 седмици те намаляват приблизително 1,5-2 пъти, тогава откритите AT при детето са майчини.

Скрининг на бременни жени– откриване на IgM антитела и ниско авидни IgG антитела. За да се изключи реактивирането, е препоръчително да се определят IgA антитела и ниско-авидните IgG антитела.

Преглед на пациенти с имунна недостатъчностако се подозира активен CMVI и манифестната форма на заболяването (CMV заболяване), то включва хистологично изследване на биопсични материали за откриване на цитомегали (оцветяване с хематоксилин и еозин), откриване на CMV ДНК в цереброспинална течност, плеврална течност, BAL, бронхиална биопсия проби, биопсия на вътрешни органи при наличие на подходяща органна патология; откриване на CMV AG в кръвта, определяне на концентрацията на CMV ДНК в кръвта чрез PCR. При диагностицирането на CMVI при HIV-инфектирани хора, най-информативно е наличието на високи концентрации на CMV ДНК в кръвта (в кръвна плазма > 10 000 копия / ml, в левкоцити > 1 000 копия / 105 левкоцита).

Цитомегаловирусната инфекция (CMVI или цитомегалия) е хронично антропонозно заболяване с вирусен произход, характеризиращо се с различни форми на патологичния процес от латентна инфекция до клинично изразено генерализирано заболяване.

ICD-10 кодове
B25. Цитомегаловирусна болест.
B27.1. Цитомегаловирусна мононуклеоза.
P35.1. Вродена цитомегаловирусна инфекция.
B20.2. Заболяване, причинено от ХИВ, с прояви на цитомегаловирусна болест.

Етиология (причини) на цитомегаловирусна инфекция

В класификацията на вирусите патогенът на CMVI под видовото име Cytomegalovirus hominis се приписва на семейство Herpesviridae, подсемейство Betaherpesviridae, род Cytomegalovirus.

CMV характеристики:

Голям ДНК геном;
- ниска цитопатогенност в клетъчната култура;
- бавно възпроизвеждане;
- ниска вирулентност.

Вирусът се инактивира при температура от 56 °C, съхранява се дълго време при стайна температура и бързо се инактивира при замразяване до –20 °C. CMV е слабо чувствителен към действието на интерферон, не е чувствителен към антибиотици. Регистрирани са 3 щама на вируса: AD 169, Davis и Kerr.

Епидемиология на цитомегаловирусната инфекция

Цитомегалията е широко разпространена инфекция. Делът на серопозитивните лица сред възрастното население на Руската федерация е 73-98%. Коефициентът на заболеваемост от CMVI в страната през 2003 г. е 0,79 на 100 000 души от населението, а при деца до 1 година - 11,58; 1–2 години - 1,01; 3–6 години – 0,44 на 100 000. В Москва през 2006 г. честотата на CMVI е 0,59 на 100 000 души от населението, при деца под 14 години 3,24; а сред възрастното население 0,24 на 100 000 души.

Източник на инфекциозния агент- Човек. Цитомегаловирусната инфекция се характеризира със състояние на дългосрочно латентно носене на вируса с периодичното му освобождаване в околната среда. Вирусът може да бъде открит във всяка биологична течност, както и в органи и тъкани, използвани за трансплантация. При 20-30% от здравите бременни жени цитомегаловирусът присъства в слюнката, 3-10% в урината, 5-20% в цервикалния канал или вагиналния секрет. Вирусът се намира в кърмата на 20-60% от серопозитивните майки. Около 30% от гейовете и 15% от мъжете, които се женят, имат вируса в спермата си. Кръвта на около 1% от донорите съдържа CMV.

Начини на заразяване.Инфекцията е възможна по сексуален, парентерален, вертикален път, както и чрез контактно-битови, което се осигурява от аерозолния механизъм на предаване на патогена през слюнката при тесни контакти.

Цитомегаловирусната инфекция е класическа вродена инфекция с честота от 0,3-3% от всички новородени. Рискът от антенатална инфекция на плода при първична CMVI при бременни жени е 30-40%. При реактивиране на вируса, което се случва при 2-20% от майките, рискът от инфекция на детето е много по-нисък (0,2-2% от случаите). Интранатална инфекция на дете при наличие на CMV в гениталния тракт при бременни жени се среща в 50-57% от случаите. Основният път на заразяване при дете под една година е предаването на вируса чрез кърмата.

Децата на серопозитивни майки, деца, които са кърмени повече от един месец, се заразяват в 40-76% от случаите. Следователно до 3% от всички новородени се заразяват с CMV по време на феталното развитие, 4-5% - интранатално; до първата година от живота броят на заразените деца е 10-60%. Контактно-битовият път на предаване на вируса при малки деца играе значителна роля. Инфекцията с цитомегаловирусна инфекция на деца, посещаващи предучилищни заведения, е значително по-висока (80% от случаите) в сравнение с „домашните“ ученици на същата възраст (20%). Броят на серопозитивните индивиди се увеличава с възрастта. Около 40-80% от подрастващите и 60-100% от възрастното население имат IgG антитела срещу CMV. Заразяването на възрастен с CMV е най-вероятно чрез сексуален контакт, също и по време на кръвопреливане и парентерални манипулации. Преливането на цяла кръв и нейните компоненти, съдържащи левкоцити, води до предаване на вируса с честота 0,14-10 на 100 дози.

Съществува висок риск от развитие на сериозно заболяване при многократни кръвопреливания от серопозитивни донори на новородени, особено недоносени.

Клинично изразената CMVI е едно от най-честите и сериозни инфекциозни усложнения при трансплантация на органи. Около 75% от реципиентите имат лабораторни признаци на активна цитомегаловирусна инфекция през първите 3 месеца след трансплантацията.

При 5-25% от пациентите, подложени на бъбречна или чернодробна трансплантация, 20-50% от пациентите след алогенна трансплантация на костен мозък, 55-75% от реципиентите на белодробен и/или сърдечен трансплантат развиват CMV етиология, цитомегаловирусната инфекция значително увеличава риска от трансплантация отхвърляне. Манифестната инфекция заема едно от първите места в структурата на опортюнистични заболявания при ХИВ-инфектирани пациенти и се наблюдава при 20-40% от пациентите със СПИН, които не получават HAART, и при 3-7% от заразените с ХИВ пациенти, когато е предписано. Развитието на тежка цитомегаловирусна инфекция е описано при онкохематологични пациенти, пациенти, страдащи от пневмоцистна пневмония, туберкулоза, лъчева болест, изгаряния, при лица на продължителна кортикостероидна терапия, които са претърпели различни стресови ситуации. Цитомегаловирусът може да бъде причина за посттрансфузионен и хроничен хепатит, различни гинекологични патологии. Предполага се ролята на цитомегаловируса като един от кофакторите в развитието на системен васкулит, атеросклероза на хронични дисеминирани белодробни заболявания, криоглобулинемия, туморни процеси, атеросклероза, церебрална парализа, епилепсия, синдром на Гилен-Баре и синдром на хроничната умора. Сезонността, огнища и епидемии не са характерни за заболяването, свързано с цитомегаловирусна инфекция.

Патогенезата на цитомегаловирусна инфекция

Решаващото условие за развитието на антенатална CMVI е виремията на майката. Наличието на вируса в кръвта води до инфекция на плацентата, нейното увреждане и инфекция на плода с възможни последици под формата на малформации и забавяне на вътрематочното развитие, патологичен процес с увреждане на вътрешните органи, преди всичко на централната нервна система. При наличие на вирус в цервикалния канал на бременна жена е възможен възходящ (трансцервикален) път на инфекция на плода, без патогенът да навлезе в кръвта. Реактивирането на цитомегаловируса в ендометриума е един от факторите при ранните аборти. Интранаталната инфекция с вируса възниква при преминаване на плода през инфектиран родов канал поради аспирация на амниотична течност, съдържаща цитомегаловирус и/или секрети от родовия канал или през увредена кожа и може да доведе до развитие на клинично значимо заболяване. При постнатална цитомегаловирусна инфекция входната врата за патогена са лигавиците на орофаринкса, дихателната система, храносмилателния и гениталния тракт. След като вирусът преодолее входната порта и локалното му размножаване, настъпва краткотрайна виремия, моноцити и лимфоцити пренасят вируса до различни органи. Въпреки клетъчния и хуморалния отговор, цитомегаловирусът предизвиква хронична латентна инфекция.

Резервоар на вирусни частици са моноцити, лимфоцити, ендотелни и епителни клетки. В бъдеще, при лека имуносупресия, е възможно "локално" активиране на CMVI с освобождаването на вируса от назофаринкса или урогениталния тракт. В случай на дълбоки имунологични нарушения с наследствена предразположеност към тази патология, настъпва възобновяване на активната репликация на вируса, виремия, разпространение на патогена и развитие на клинично изразено заболяване. Активността на вирусната репликация, рискът от проява на цитомегаловирусна инфекция, тежестта на нейния ход се определят до голяма степен от дълбочината на имуносупресията, главно от нивото на намаляване на броя на CD4-лимфоцитите в кръвта.

Широк спектър от органни лезии са свързани с CMVI: бели дробове, храносмилателен тракт, надбъбречни жлези, бъбреци, мозък и гръбначен мозък, ретина. При имуносупресирани пациенти с CMVI белодробната фиброателектаза е след смъртта, понякога с кисти и капсулирани абсцеси; ерозивен и язвен с тежка фиброза на субмукозния слой на хранопровода, дебелото черво, по-рядко стомаха и тънките черва; масивна, често двустранна надбъбречна некроза; енцефаловентрикулит, некротична лезия на гръбначния мозък, ретината с развитие на некротичен ретинит. Спецификата на морфологичната картина при CMVI се определя от големи цитомегалоклетки, лимфохистиоцитни инфилтрати, както и продуктивен инфилтративен панваскулит с цитомегална трансформация на клетките на всички стени на малките артерии и вени с изход от склероза. Такова съдово увреждане служи като основа за тромбоза, води до хронична исхемия, на фона на която се развиват деструктивни промени, сегментарна некроза и язви и тежка фиброза. Широко разпространената фиброза е характерна особеност на увреждането на CMV органите. При повечето пациенти патологичният процес, свързан с CMV, е генерализиран.

Клинична картина (симптоми) на цитомегаловирусна инфекция

Инкубационният период за CMV инфекция е 2-12 седмици.

Класификация

Няма общоприета класификация на CMVI. Следната класификация на заболяването е подходяща.

Вродена CMVI:
- асимптоматична форма;
- манифестна форма (цитомегаловирусна болест).
Придобита CMVI.
- Остра CMVI.
- асимптоматична форма;
- цитомегаловирусна мононуклеоза;
- Латентен CMVI.
- Активен CMVI (реактивиране, реинфекция):
- асимптоматична форма;
– CMV-асоцииран синдром;
- манифестна форма (цитомегаловирусна болест).

Основните симптоми на цитомегаловирусна инфекция

При вродена CMVI естеството на лезията на плода зависи от продължителността на инфекцията. Острата цитомегалия при майката през първите 20 седмици от бременността може да доведе до тежка патология на плода, водеща до спонтанен аборт, вътрематочна смърт на плода, мъртво раждане и малформации, в повечето случаи несъвместими с живота. При заразяване с цитомегаловирус в края на бременността, прогнозата за живота и нормалното развитие на детето е по-благоприятна.

Клинично изразената патология през първите седмици от живота се среща при 10-15% от новородените, заразени с CMV. Манифестната форма на вродена цитомегаловирусна инфекция се характеризира с хепатоспленомегалия, персистираща жълтеница, хеморагичен или макулопапулозен обрив, тежка тромбоцитопения, повишена активност на ALT и директен билирубин в кръвта, повишена хемолиза на еритроцитите.

Децата често се раждат преждевременно, с липса на телесно тегло, признаци на вътрематочна хипоксия. Характерна е патологията на централната нервна система под формата на микроцефалия, по-рядко хидроцефалия, енцефаловентрикулит, конвулсивен синдром, загуба на слуха. Цитомегаловирусната инфекция е основната причина за вродена глухота. Възможен ентероколит, фиброза на панкреаса, интерстициален нефрит, хроничен сиаладенит с фиброза на слюнчените жлези, интерстициална пневмония, атрофия на зрителния нерв, вродена катаракта, както и генерализирано увреждане на органите с развитие на шок, ДВС и смърт на детето. Рискът от смърт през първите 6 седмици от живота на новородените със симптоматичен CMVI е 12%. Около 90% от оцелелите деца, страдащи от явен CMVI, имат дългосрочни последици от заболяването под формата на намаляване на умственото развитие, сензорна глухота или двустранна загуба на слуха, нарушено възприятие на речта при поддържане на слуха, конвулсивен синдром, пареза и намалено зрение .

При вътрематочна инфекция с цитомегаловирус е възможна асимптоматична форма на инфекция с ниска степен на активност, когато вирусът присъства само в урината или слюнката, и висока степен на активност, ако вирусът се открие в кръвта. В 8-15% от случаите антенаталната CMVI, без да се проявява ярки клинични симптоми, води до образуване на късни усложнения под формата на загуба на слуха, зрително увреждане, конвулсивни разстройства, физическо и умствено изоставане. Рисков фактор за развитие на заболяване с увреждане на ЦНС е постоянното присъствие на CMV ДНК в цяла кръв в периода от раждането до 3 месеца от живота. Децата с вродена CMVI трябва да бъдат под лекарско наблюдение в продължение на 3-5 години, тъй като увреждането на слуха може да прогресира през първите години от живота, а клинично значимите усложнения продължават дори 5 години след раждането.

При липса на утежняващи фактори интранаталната или ранната постнатална CMVI протича безсимптомно, клинично се проявява само в 2-10% от случаите, по-често под формата на пневмония. Преждевременни изтощени бебета с ниско тегло при раждане, заразени с цитомегаловирус по време на раждане или в първите дни от живота чрез кръвопреливане, развиват генерализирано заболяване до 3-5-та седмица от живота, чиито прояви са пневмония, продължителна жълтеница, хепатоспленомегалия, нефропатия и чревни увреждания., анемия, тромбоцитопения. Заболяването има продължителен рецидивиращ характер.

Максималната смъртност от CMVI настъпва на възраст 2-4 месеца.

Клиничната картина на придобита цитомегаловирусна инфекция при по-големи деца и възрастни зависи от формата на инфекцията (първична инфекция, реинфекция, реактивиране на латентния вирус), пътищата на инфекция, наличието и тежестта на имуносупресията. Първичната цитомегаловирусна инфекция при имунокомпетентни лица обикновено протича безсимптомно и само в 5% от случаите под формата на мононуклеозоподобен синдром, отличителните белези на който са висока температура, изразен и продължителен астеничен синдром, в кръвта - относителна лимфоцитоза, атипична атипична болест. Ангина и подути лимфни възли не са типични. Инфекцията с вируса чрез кръвопреливане или трансплантация на заразен орган води до развитие на остра форма на заболяването, включително висока температура, астения, възпалено гърло, лимфаденопатия, миалгия, артралгия, неутропения, тромбоцитопения, интерстициална пневмония, нефрения, и миокардит. При липса на изразени имунологични нарушения, острата CMVI става латентна с доживотно присъствие на вируса в човешкото тяло. Развитието на имуносупресия води до възобновяване на репликацията на CMV, появата на вируса в кръвта и възможното проявление на заболяването. Повторното навлизане на вируса в човешкото тяло на фона на състояние на имунна недостатъчност също може да бъде причина за виремия и развитие на клинично изразен CMVI. По време на реинфекция, проявата на CMVI се проявява по-често и е по-тежка, отколкото при реактивиране на вируса.

CMVI при имуносупресирани индивиди се характеризира с постепенно развитие на заболяването в продължение на няколко седмици, поява на предшестващи симптоми под формата на бърза умора, слабост, загуба на апетит, значителна загуба на тегло, продължителна вълнообразна треска от грешен тип с повишаване на телесната температура над 38,5 ° C, по-рядко - нощни изпотявания, артралгия и миалгия.

Този комплекс от симптоми се нарича "CMV-асоцииран синдром".

При малки деца началото на заболяването може да настъпи без изразена начална токсикоза при нормална или субфебрилна температура.

Широк спектър от органни увреждания се свързва с CMVI, като белите дробове са сред първите, които страдат. Появява се постепенно нарастваща суха или непродуктивна кашлица, умерен задух, симптоми на интоксикация се увеличават. Рентгеновите признаци на белодробна патология може да липсват, но по време на разгара на заболяването често се определят двустранни дребноогнищни и инфилтративни сенки, разположени главно в средните и долните части на белите дробове на фона на деформирана засилена белодробна модел. При ненавременна диагноза е възможно развитието на DN, RDS и смърт. Степента на белодробно увреждане при пациенти с CMVI варира от минимално тежка интерстициална пневмония до широко разпространен фиброзиращ бронхиолит и алвеолит с образуване на двустранна полисегментарна белодробна фиброза.

Често вирусът заразява храносмилателния тракт. Цитомегаловирусът е основният етиологичен фактор при улцеративни дефекти на храносмилателния тракт при пациенти с HIV инфекция. Типични признаци на CMV езофагит са треска, ретростернална болка по време на преминаване на хранителния болус, липса на ефект от противогъбична терапия, наличие на плитки кръгли язви и/или ерозии в дисталния хранопровод. Поражението на стомаха се характеризира с наличието на остри или подостри язви. Клиничната картина на CMV колит или ентероколит включва диария, постоянна коремна болка, чувствителност на дебелото черво при палпация, значителна загуба на тегло, силна слабост и треска. Колоноскопията разкрива ерозия и язва на чревната лигавица. Хепатитът е една от основните клинични форми на CMVI при трансплацентарна инфекция на дете, при реципиенти след чернодробна трансплантация, при пациенти, заразени с вируса при кръвопреливане. Характерна особеност на увреждането на черния дроб при CMVI е честото включване на жлъчните пътища в патологичния процес. CMV хепатитът се характеризира с леко клинично протичане, но с развитието на склерозиращ холангит се появява болка в горната част на корема, гадене, диария, болезненост на черния дроб, повишена активност на алкалната фосфатаза и GGTT и е възможна холестаза.

Чернодробното увреждане има характер на грануломатозен хепатит, в редки случаи се наблюдава изразена фиброза и дори цироза на черния дроб. Патологията на панкреаса при пациенти с CMVI обикновено протича безсимптомно или с изтрита клинична картина с повишаване на концентрацията на амилаза в кръвта. Клетките на епитела на малките канали на слюнчените жлези, предимно паротидните, имат висока чувствителност към CMV. Специфични промени в слюнчените жлези при CMVI при деца се срещат в по-голямата част от случаите. За възрастни пациенти с CMVI сиаладенитът не е типичен.

Цитомегаловирусът е една от причините за патология на надбъбречната жлеза (често при пациенти с ХИВ инфекция) и развитие на вторична надбъбречна недостатъчност, проявяваща се с персистираща хипотония, слабост, загуба на тегло, анорексия, чревни разстройства, редица психични разстройства, по-рядко - хиперпигментация на кожата и лигавиците. Наличието на CMV ДНК в кръвта на пациент, както и персистираща хипотония, астения, анорексия, изискват определяне на нивото на калий, натрий и хлориди в кръвта, провеждане на хормонални изследвания за анализ на функционалната активност на надбъбречните жлези. CMV адреналитът се характеризира с първоначално увреждане на медулата с преминаване на процеса към дълбоки, а по-късно към всички слоеве на кората.

Манифестният CMVI често протича с увреждане на нервната система под формата на енцефаловентрикулит, миелит, полирадикулопатия, полиневропатия на долните крайници. CMV енцефалитът при пациенти с HIV инфекция се характеризира с слаби неврологични симптоми (интермитентно главоболие, световъртеж, хоризонтален нистагъм, пареза на окуломоторния нерв, невропатия на лицевия нерв), но изразени промени в психичното състояние (личностни промени, тежко увреждане на паметта, намалена способност за интелектуална дейност, рязко отслабване на умствената и двигателната активност, дезориентация по място и време, анозогнозия, намален контрол върху функцията на тазовите органи). Мнестико-интелектуалните промени често достигат степента на деменция. При деца, прекарали CMV енцефалит, също се открива забавяне на умственото и умственото развитие.

Изследванията на цереброспиналната течност (CSF) показват повишен протеин, липса на възпалителен отговор или мононуклеарна плеоцитоза и нормални нива на глюкоза и хлориди. Клиничната картина на полиневропатия и полирадикулопатия се характеризира с болка в дисталните долни крайници, по-рядко в лумбалната област, съчетана с изтръпване, парестезия, хиперестезия, каузалгия, хиперпатия. При полирадикулопатия е възможна отпусната пареза на долните крайници, придружена от намаляване на болката и тактилната чувствителност в дисталните крака. В CSF на пациенти с полирадикулопатия се открива увеличение на протеиновото съдържание, лимфоцитна плеоцитоза.

Цитомегаловирусът играе водеща роля в развитието на миелит при HIV-инфектирани пациенти. Увреждането на гръбначния мозък е дифузно и е късна проява на CMVI. В началото заболяването има клинична картина на полиневропатия или полирадикулопатия, по-късно, в съответствие с преобладаващото ниво на увреждане на гръбначния мозък, се развива спастична тетраплегия или спастична пареза на долните крайници, появяват се пирамидални признаци, значително намаляване на всички видове чувствителност, предимно в дисталните крака; трофични нарушения. Всички пациенти страдат от груби нарушения на функцията на тазовите органи, предимно от централен тип. В CSF се определя умерено увеличение на съдържанието на протеин, лимфоцитна плеоцитоза.

CMV ретинитът е най-честата причина за загуба на зрение при пациенти с HIV инфекция. Тази патология е описана и при реципиенти на органи, деца с вроден CMVI и в изолирани случаи при бременни жени. Пациентите се оплакват от плаващи точки, петна, воал пред очите им, намаляване на зрителната острота и дефекти на зрителното поле. Офталмоскопията на ретината по периферията на очното дъно разкрива бели огнища с кръвоизливи по ретиналните съдове. Прогресирането на процеса води до образуване на дифузен обширен инфилтрат със зони на атрофия на ретината и огнища на кръвоизливи по повърхността на лезията. Първоначалната патология на едното око придобива двустранен характер за 2-4 месеца и при липса на етиотропна терапия в повечето случаи води до загуба на зрението. Пациенти с HIV инфекция с анамнеза за CMV ретинит могат да развият увеит по време на HAART като проява на синдрома на възстановяване на имунната система.

Сензоревралната глухота се среща при 60% от децата с клинично изразен вроден CMVI. Загуба на слуха е възможна и при възрастни инфектирани с ХИВ лица с явен CMVI. Свързаните с CMV слухови увреждания се основават на възпалително и исхемично увреждане на кохлеята и слуховия нерв.

Редица произведения демонстрират ролята на CMV като етиологичен фактор в патологията на сърцето (миокардит, дилатационна кардиопатия), далака, лимфните възли, бъбреците, костния мозък с развитие на панцитопения. Интерстициалният нефрит, причинен от CMVI, като правило, протича без клинични прояви. Възможни са микропротеинурия, микрохематурия, левкоцитурия, рядко вторичен нефротичен синдром и бъбречна недостатъчност. При пациенти с CMVI често се регистрира тромбоцитопения, по-рядко умерена анемия, левкопения, лимфопения и моноцитоза.

Диагностика на цитомегаловирусна инфекция

Клиничната диагноза на CMV заболяване изисква задължително лабораторно потвърждение.

Изследването на кръвта на пациента за наличие на специфични антитела от клас IgM и / или антитела от клас IgG не е достатъчно нито за установяване на факта на активна репликация на CMV, нито за потвърждаване на манифестната форма на заболяването. Наличието на анти-CMV IgG в кръвта означава само факта на среща с вируса.

Новороденото получава IgG антитела от майката и те не служат като доказателство за CMV инфекция. Количественото съдържание на IgG антитела в кръвта не корелира нито с наличието на заболяването, нито с активната асимптоматична форма на инфекцията, нито с риска от вътрематочна инфекция на детето. Само увеличение от 4 или повече пъти на количеството на анти-CMV IgG в "сдвоени серуми" по време на изследване с интервал от 14-21 дни има определена диагностична стойност.

Липсата на анти-CMV IgG в комбинация с наличието на специфични IgM антитела показва остър CMVI. Откриването на анти-CMV IgM при деца през първите седмици от живота е важен критерий за вътрематочна инфекция с вируса, но сериозен недостатък при определянето на IgM антитела е честото им отсъствие при наличие на активен инфекциозен процес и чести фалшиви положителни резултати. Наличието на остър CMVI се посочва чрез неутрализиращи IgM антитела, присъстващи в кръвта за не повече от 60 дни от момента на заразяване с вируса. Определянето на индекса на авидност на анти-CMV IgG, който характеризира скоростта и силата на свързване на антигена с антитяло, има определена диагностична и прогностична стойност. Откриването на нисък индекс на авидност на антителата (по-малко от 0,2 или по-малко от 30%) потвърждава скорошна (в рамките на 3 месеца) първична инфекция с вируса. Наличието на антитела с нисък авид при бременна жена е маркер за висок риск от трансплантационно предаване на патогена на плода. В същото време липсата на антитела с нисък авид не изключва напълно скорошна инфекция.

Вирусологичният метод, базиран на изолирането на CMV от биологични течности в клетъчна култура, е специфичен, но отнемащ време, времеемък, скъп и нечувствителен метод за диагностициране на CMV.

В практическото здравеопазване се използва бърз културен метод за откриване на вирусен антиген в биологични материали чрез анализиране на инфектирани културни клетки. Откриването на ранни и много ранни CMV антигени показва наличието на активен вирус в пациента.

Методите за откриване на антигени обаче са по-ниски по чувствителност спрямо PCR-базираните молекулярни методи, които позволяват директно качествено и количествено откриване на CMV ДНК в биологични течности и тъкани за възможно най-кратко време. Клиничното значение на определянето на CMV ДНК или антиген в различни биологични течности не е същото.

Наличието на патогена в слюнката е само маркер за инфекция и не показва значителна вирусна активност. Наличието на CMV ДНК или антиген в урината доказва факта на инфекция и определена вирусна активност, което е важно, особено при изследване на дете през първите седмици от живота му. Най-важната диагностична стойност е откриването на ДНК или антиген на вируса в цяла кръв, което показва високо активна репликация на вируса и неговата етиологична роля в съществуващата органна патология. Откриването на CMV ДНК в кръвта на бременна жена е основният маркер за висок риск от фетална инфекция и развитие на вроден CMVI. Фактът на инфекция на плода се доказва от наличието на CMV ДНК в амниотичната течност или кръвта от пъпна връв, а след раждането на детето се потвърждава от откриването на вирусна ДНК във всяка биологична течност през първите 2 седмици от живот. Манифестът на CMVI при деца от първите месеци от живота се потвърждава от наличието на CMV ДНК в кръвта; при имуносупресирани индивиди (получатели на органи с HIV инфекция) е необходимо да се определи количеството вирусна ДНК в кръвта. Съдържанието на CMV ДНК в цяла кръв, равно на 3,0 или повече log10 в 105 левкоцита, надеждно показва цитомегаловирусната природа на заболяването. Количественото определяне на CMV ДНК в кръвта също има голяма прогностична стойност. Появата и постепенното увеличаване на съдържанието на CMV ДНК в цяла кръв значително изпреварва развитието на клиничните симптоми. Откриването на цитомегалоцелуларни клетки при хистологичното изследване на биопсични и аутопсионни материали потвърждава цитомегаловирусната природа на органната патология.

Диагностичен стандарт

Преглед на бременни жени за определяне наличието на активен CMVI и степента на риск от вертикално предаване на вируса на плода.

Определяне на количеството анти-CMV IgG в кръвта с интервал от 14-21 дни.
Изследване на амниотична течност или кръв от пъпна връв за наличие на CMV ДНК (ако е показано).

Изследванията на кръв и урина за наличие на ДНК или антиген на вируса се извършват рутинно поне два пъти по време на бременност или според клиничните показания.

Преглед на новородени за потвърждаване на антенатална инфекция с CMV (вродена CMVI).

Изследване на урина или остъргвания от устната лигавица за наличие на CMV ДНК или вирусен антиген през първите 2 седмици от живота на детето.
Изследването на цяла кръв за наличие на CMV ДНК или вирусен антиген през първите 2 седмици от живота на детето, с положителен резултат, е показано количествено определяне на CMV ДНК в цяла кръв.
Кръвен тест за наличие на IgM антитела срещу CMV чрез ELISA.
Определяне на количеството IgG антитела в кръвта с интервал от 14-21 дни.

Възможно е да се проведе кръвен тест на майка и дете за анти-CMV IgG, за да се сравни количеството IgG антитела в „сдвоени серуми“.

Преглед на деца за потвърждаване на интранатална или ранна постнатална CMV инфекция и наличие на активен CMVI (при липса на вируса в кръвта, урината или слюнката, анти-CMV IgM през първите 2 седмици от живота).

Изследване на урина или слюнка за наличие на CMV ДНК или вирусен антиген през първите 4-6 седмици от живота на детето.
Изследването на цяла кръв за наличие на CMV ДНК или вирусен антиген през първите 4-6 седмици от живота на детето, с положителен резултат, е показано количествено определяне на CMV ДНК в цяла кръв.
Кръвен тест за наличие на IgM антитела срещу CMV чрез ELISA.

Преглед на малки деца, юноши, възрастни със съмнение за остър CMVI.

Тест за пълна кръв за CMV ДНК или вирусен антиген.
Анализ на урината за наличие на CMV ДНК или вирусен антиген.
Кръвен тест за наличие на IgM антитела срещу CMV чрез ELISA.
Определяне на индекса на авидност на IgG антитела срещу CMV чрез ELISA.
Определяне на количеството IgG антитела в кръвта с интервал от 14-21 дни.

Преглед на пациенти със съмнение за активен CMVI и манифестна форма на заболяването (CMV заболяване).

Изследване на цяла кръв за наличие на CMV ДНК или CMV антиген със задължителното количествено определяне на съдържанието на CMV ДНК в кръвта.
Определяне на CMV ДНК в CSF, плеврална течност, бронхоалвеоларен лаваж, бронхиални и органни биопсии при наличие на подходяща органна патология.
Хистологично изследване на биопсични и аутопсионни материали за наличие на цитомегалоклетки (оцветяване с хематоксилин и еозин).

Диференциална диагноза на цитомегаловирусна инфекция

Диференциалната диагноза на вродения CMVI се провежда с рубеола, токсоплазмоза, неонатален херпес, сифилис, бактериална инфекция, хемолитична болест на новороденото, родова травма и наследствени синдроми. От решаващо значение е специфичната лабораторна диагностика на заболяването през първите седмици от живота на детето, хистологично изследване на плацентата с помощта на молекулярно-диагностични методи. При заболяване, подобно на мононуклеоза, се изключват инфекции, причинени от EBV, херпесвирус тип 6 и 7, остра HIV инфекция, както и стрептококов тонзилит и началото на остра левкемия. В случай на развитие на CMV респираторно заболяване при малки деца, диференциалната диагноза трябва да се проведе с магарешка кашлица, бактериален трахеит или трахеобронхит и херпетичен трахеобронхит. При пациенти с имунодефицит, манифестният CMVI трябва да се диференцира от пневмоцистна пневмония, туберкулоза, токсоплазмоза, микоплазмена пневмония, бактериален сепсис, невросифилис, прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия, лимфопролиферативна инфекция, гъбична инфекция с ХИВ. Полиневропатията и полирадикулопатията на CMV етиологията изисква диференциация от полирадикулопатия, причинена от херпес вируси, синдром на Guillain-Barré, токсична полиневропатия, свързана с употребата на наркотици, алкохол и наркотични, психотропни вещества. За навременна етиологична диагноза, наред с оценка на имунния статус, стандартни лабораторни изследвания, ЯМР на главния и гръбначния мозък, се прави кръвен тест за наличие на CMV ДНК, инструментални изследвания с изследване на CSF, промивна течност, плеврален излив, биопсични материали за наличие на ДНК в тях патогени.

Показания за консултация с други специалисти

Показания за консултация със специалисти при пациенти с CMVI са тежки увреждания на белите дробове (пулмолог и фтизиатър), централната нервна система (невролог и психиатър), зрението (офталмолог), органите на слуха (отоларинголог) и костния мозък (онкохематолог).

Пример за диагноза

Диагнозата на манифестния CMVI се формулира, както следва:

Остра цитомегаловирусна инфекция, цитомегаловирусна мононуклеоза;
- вродена цитомегаловирусна инфекция, манифестна форма;
- HIV инфекция, стадий на вторични заболявания 4 B (СПИН): манифестна цитомегаловирусна инфекция (пневмония, колит).

Показания за хоспитализация

При клинично изразено CMV заболяване е показана хоспитализация.

Лечение на цитомегаловирусна инфекция

режим. Диета

Не се изисква специален режим и диета за пациенти с CMVI, ограниченията се определят въз основа на състоянието на пациента и местоположението на лезията.

Медицинско лечение

Лекарства, чиято ефективност е доказана от контролирани проучвания при лечение и профилактика на CMV заболяване, са антивирусни лекарства ганцикловир, валганцикловир, натриев фоскарнет, цидофовир. Препаратите с интерферон и имунокоректорите не са ефективни при цитомегаловирусна инфекция.

При активен CMVI (наличие на CMV ДНК в кръвта) при бременни, лекарството на избор е човешки антицитомегаловирусен имуноглобулин (neocytotec). За предотвратяване на вертикална инфекция с вируса на плода, лекарството се предписва 1 ml / kg на ден интравенозно, 3 инжекции с интервал от 1-2 седмици.

За да се предотврати проявата на заболяването при новородени с активен CMVI или с манифестна форма на заболяването с леки клинични прояви, neocytotec е показан при 2-4 ml / kg на ден за 6 инжекции (на всеки 1 или 2 дни). Ако децата, в допълнение към CMVI, имат други инфекциозни усложнения, вместо неоцитотект е възможно да се използва пентаглобин в доза от 5 ml / kg дневно в продължение на 3 дни, с повторение, ако е необходимо, на курс или други имуноглобулини за интравенозно приложение.

Не е показана употребата на neocytotect като монотерапия при пациенти, страдащи от явни, животозастрашаващи или тежки последици от CMVI.

Ганцикловир и валганцикловир са лекарствата на избор за лечение, вторична профилактика и превенция на явна CMVI. Лечението на манифестния CMVI с ганцикловир се извършва по схемата: 5 mg/kg интравенозно 2 пъти дневно с интервал от 12 часа в продължение на 14-21 дни при пациенти с ретинит; 3-4 седмици - с увреждане на белите дробове или храносмилателния тракт; 6 седмици или повече - с патология на централната нервна система. Валганцикловир се използва перорално в терапевтична доза от 900 mg 2 пъти дневно за лечение на ретинит, пневмония, езофагит, ентероколит с CMV етиология. Продължителността на приложение и ефикасността на валганцикловир са идентични с парентералната терапия с ганцикловир. Критериите за ефективност на лечението са нормализиране на състоянието на пациента, ясна положителна тенденция според резултатите от инструменталните изследвания, изчезването на CMV ДНК от кръвта. Ефективността на ганцикловир при пациенти с CMV лезии на главния и гръбначния мозък е по-ниска, главно поради късната етиологична диагноза и ненавременното започване на терапията, когато вече са налице необратими промени в централната нервна система. Ефективността на ганцикловир, честотата и тежестта на страничните ефекти при лечението на деца с CMV заболяване са сравними с тези при възрастни пациенти.

С развитието на животозастрашаващ манифест CMVI при дете е необходимо използването на ганцикловир. За лечение на деца с явен неонатален CMVI, ганцикловир се предписва в доза от 6 mg/kg интравенозно на всеки 12 часа в продължение на 2 седмици, след което, ако има първоначален ефект от терапията, лекарството се използва в доза от 10 mg /кг през ден в продължение на 3 месеца.

При поддържане на състоянието на имунодефицит, рецидивите на CMV заболяването са неизбежни. На HIV-инфектирани пациенти, лекувани с явен CMVI, се предписва поддържаща терапия (900 mg/ден) или ганцикловир (5 mg/kg/ден), за да се предотврати повторна поява на заболяването. Поддържащо лечение при пациенти с HIV инфекция, претърпели CMV ретинит, се провежда на фона на HAART, докато броят на CD4 лимфоцитите се увеличи с повече от 100 клетки на 1 μl, което продължава най-малко 3 месеца. Продължителността на поддържащия курс при други клинични форми на CMVI трябва да бъде най-малко един месец. В случай на рецидив на заболяването се предписва повторен терапевтичен курс. Лечението на увеит, който се е развил по време на възстановяването на имунната система, включва системно или периокулярно приложение на стероиди.

Понастоящем при пациенти с активна цитомегаловирусна инфекция се препоръчва стратегия на "превантивна" етиотропна терапия за предотвратяване на проявата на заболяването.

Критериите за предписване на превантивна терапия са наличието на дълбока имуносупресия при пациенти (с HIV инфекция броят на CD4-лимфоцитите в кръвта е под 50 клетки на 1 μl) и определяне на CMV ДНК в цяла кръв при концентрация от повече от 2,0 lg10 ген/ml или откриване на ДНК CMV в плазмата. Лекарството на избор за профилактика на явна CMVI е валганцикловир, използван в доза от 900 mg/ден. Продължителността на курса е най-малко един месец. Критерият за спиране на терапията е изчезването на CMV ДНК от кръвта. При реципиентите на органи превантивната терапия се провежда няколко месеца след трансплантацията. Странични ефекти на ганцикловир или валганцикловир: неутропения, тромбоцитопения, анемия, повишен серумен креатинин, кожен обрив, сърбеж, диспепсия, реактивен панкреатит.

Стандарт на грижа

Курс на лечение: ганцикловир 5 mg/kg 2 пъти дневно или валганцикловир 900 mg 2 пъти дневно, продължителността на терапията е 14-21 дни или повече до изчезване на симптомите на заболяването и CMV ДНК от кръвта. В случай на рецидив на заболяването се провежда повторен курс на лечение.

Поддържаща терапия: валганцикловир 900 mg/ден в продължение на поне един месец.

Превантивна терапия за активен CMVI при имуносупресирани пациенти за предотвратяване развитието на CMV заболяване: валганцикловир 900 mg/ден в продължение на най-малко един месец, докато няма CMV ДНК в кръвта.

Превантивна терапия на активен CMVI по време на бременност за предотвратяване на вертикална инфекция на плода: neocytotec 1 ml/kg на ден интравенозно 3 инжекции с интервал от 2-3 седмици.

Превантивна терапия на активен CMVI при новородени, малки деца за предотвратяване развитието на манифестна форма на заболяването: neocytotect 2-4 ml/kg на ден интравенозно, 6 инжекции под контрола на наличието на CMV ДНК в кръвта.

Прогноза

При ранна диагностика на CMV пневмония, езофагит, колит, ретинит, полиневропатия и навременно започване на етиотропна терапия, прогнозата за живот и трудоспособност е благоприятна. Късното откриване на цитомегаловирусна патология на ретината и развитието на нейното обширно увреждане води до постоянно намаляване на зрението или до пълната му загуба. Увреждането на CMV на белите дробове, червата, надбъбречните жлези, мозъка и гръбначния мозък може да причини увреждане или смърт при пациентите.

Приблизителни периоди на неработоспособност

Работоспособността на пациенти с CMV заболяване е нарушена за най-малко 30 дни.

Клиничен преглед

Жените по време на бременност се подлагат на лабораторно изследване, за да се изключи активна цитомегаловирусна инфекция. Малките деца, заразени с CMVI антенатално, се наблюдават от невропатолог, отоларинголог и офталмолог.

Децата, претърпели клинично изразена вродена CMVI, са на диспансерна регистрация при невролог. Пациенти след трансплантация на костен мозък и други органи през първата година след трансплантацията трябва да се изследват за наличие на CMV ДНК в цяла кръв поне веднъж месечно. Пациенти с HIV инфекция с брой CD4-лимфоцити по-малко от 100 клетки на 1 µl трябва да бъдат прегледани от офталмолог и тествани за количествено съдържание на CMV ДНК в кръвните клетки най-малко веднъж на всеки 3 месеца.

Предотвратяване на цитомегаловирусна инфекция

Превантивните мерки срещу CMVI трябва да бъдат диференцирани в зависимост от рисковата група. Необходимо е да се консултират бременни жени (особено серонегативни) по проблема с цитомегаловирусната инфекция и препоръки за употребата на бариерни контрацептиви по време на полов акт, лична хигиена при грижи за малки деца. Желателно е временно да се прехвърлят бременни серонегативни жени, работещи в домове за сираци, детски стационарни отделения и заведения от детски ясли, на работа, която не е свързана с риск от заразяването им с CMV. Важна мярка за превенция на CMVI в трансплантологията е изборът на серонегативен донор, ако реципиентът е серонегативен. Понастоящем няма патентована антицитомегаловирусна ваксина.

• • Увеличени лимфни възли на шията

Цитомегаловирусна инфекция- заболяване, причинено от цитомегаловирус - вирус от подсемейството на херпесните вируси, което включва също херпес симплекс вируси 1 и 2, вирус на варицела-зостер, вирус зостер, вирус на Epstein-Barr и човешки херпесвирус тип 6,7 и 8.

Разпространение цитомегаловирусна инфекцияизключително високо. След като влезе в тялото, вирусът не го напуска - най-често съществува в латентна форма и се проявява само с намаляване на имунитета както при деца, така и при възрастни.

жертви цитомегаловирусна инфекциячесто се заразяват с ХИВ, както и хора, които са претърпели трансплантация на вътрешни органи или костен мозък и приемат лекарства, които потискат имунния отговор.

Въпреки това, по време на първоначалната инфекция може да възникне остро инфекциозно заболяване. Често инфекцията настъпва след раждането и в ранна детска възраст, особено в страни с ниско социално и икономическо развитие, където разпространението на цитомегаловирусната инфекция сред младите хора е много по-високо, отколкото в развитите страни.

Най-опасна е вътрематочната форма на цитомегаловирусна инфекция, която е характерна за деца, чиито майки са претърпели първична цитомегаловирусна инфекция по време на бременност. Вродената цитомегалия често води до умствена изостаналост и много други неблагоприятни ефекти.

Как възниква цитомегаловирусната инфекция?

Цитомегаловирусна инфекцияне е много заразен. Неговото предаване изисква продължителна близка комуникация или многократни контакти.

• По въздух: при говорене, кашляне, кихане, целувка и др.
• Сексуален начин: по време на сексуален контакт рискът от предаване на вируса е много висок, тъй като вирусът се отделя в спермата, вагиналната и цервикалната слуз.
• При преливане на кръв и нейните компоненти, съдържащи левкоцити.
• От майка на плод – най-често в първичен цитомегаловирусна инфекцияили реактивиране на латентна инфекция по време на бременност.

Как действа цитомегаловирусът?

Вирусът навлиза в кръвта на здрав човек и предизвиква изразен имунен отговор, който се състои в образуването на антитела - специфични защитни протеини - имуноглобулини M (Anti - CMV - IgM).

CD 4 и CD 8 лимфоцитите имат мощна активност срещу цитомегаловирусите. Следователно, когато клетъчният имунен отговор е потиснат, например в нарушение на образуването на CD 4 лимфоцити при СПИН, цитомегаловирусната инфекция се развива активно и води до реактивиране на преди това латентна инфекция.

Имуноглобулините М срещу цитомегаловирус се образуват приблизително 4-7 седмици след инфекцията и са в кръвта за 16-20 седмици. Откриването им в кръвта през тези периоди може да е доказателство за първична цитомегаловирусна инфекция. Тогава имуноглобулините M се заменят с имуноглобулини G (Anti - CMV - IgG), които присъстват в кръвта в различна степен през целия следващ живот.

В повечето случаи, при нормален имунитет, цитомегаловирусната инфекция протича безсимптомно, въпреки че остава в тялото дълго време под формата на латентна инфекция. Къде точно се съхранява вирусът не е известно, предполага се, че присъства в много органи и тъкани.

Клетките, засегнати от цитомегаловирус, имат характерен вид - увеличават се по размер (което определи името на вируса), а при микроскопско изследване изглеждат като "око на бухал".

Дори асимптоматичните носители могат да предадат вируса на незаразени индивиди. Изключение прави предаването на вируса от майката на плода, което протича главно само при активен инфекциозен процес, но само в 5% от случаите води до вродена цитомегалия, при останалите новородени цитомегаловирусната инфекция също протича безсимптомно.

Синдром, подобен на мононуклеоза

Синдром, подобен на мононуклеозае най-често срещаната форма цитомегаловирусна инфекцияпри лица с нормален имунитет, напуснали неонаталния период. Според клиничните прояви не може да се различи от инфекциозната мононуклеоза, която се причинява от друг херпесен вирус, вируса на Epstein-Barr.

Инкубационният период е 20-60 дни. Синдромът протича под формата на грипоподобно заболяване:

• • Продължителна висока температура, понякога с втрисане;
  • силна умора, неразположение;
  • болки в мускулите, ставите, главоболие;
  • възпалено гърло;
  • увеличени лимфни възли;

• кожен обрив, подобен на рубеола, е рядък, по-често при лечение с ампицилин.

Понякога първичната цитомегаловирусна инфекция е придружена от признаци на хепатит - жълтеницата е рядка, но често се наблюдава повишаване на чернодробните ензими в кръвта.

Рядко (в 0-6% от случаите) мононуклеозоподобният синдром се усложнява от пневмония. При имунологично здрави хора обаче протича безсимптомно и се открива само при рентгенография на гръдния кош.

Заболяването продължава 9-60 дни. Повечето пациенти се възстановяват напълно, въпреки че остатъчните ефекти под формата на слабост и неразположение, понякога подути лимфни възли, продължават няколко месеца. Повтарящите се инфекции с треска, неразположение, горещи вълни и изпотяване са редки.

Вродена цитомегаловирусна инфекция

Вътрематочната инфекция на плода не винаги е причина за вродена цитомегалия, в повечето случаи протича безсимптомно и само при 5% от новородените води до развитие на заболяването. Вроденият цитомегаловирус се среща при новородени, чиито майки са имали първична цитомегаловирусна инфекция.

Проявите на вродената цитомегалия варират в широки граници:

• Петехии – кожни обриви, които представляват малки кръвоизливи, се срещат в 60-80% от случаите;
• жълтеница;
• забавяне на вътрематочното развитие, недоносеност се среща в 30-50% от случаите;
• хориоретинит - възпаление на ретината, което често води до намаляване и загуба на зрение;

Смъртността при вродена цитомегаловирусна инфекция е 20-30%. Повечето от оцелелите деца са умствено изостанали или с увреден слух.

Придобита цитомегаловирусна инфекция при новородени

При заразяване с цитомегаловирус по време на раждане (по време на преминаването на родовия канал) или след раждане (чрез кърмене или нормален контакт), в повечето случаи инфекцията остава безсимптомна.

Въпреки това, някои, особено недоносени бебета с ниско тегло при раждане цитомегаловирусна инфекцияпроявява се с развитието на продължителна пневмония, която често е придружена от добавяне на бактериална инфекция.

Освен това е възможно да се забави физическото развитие, обриви, подути лимфни възли, хепатит.

Лица с отслабена имунна система

Хората, които са имуносупресирани, включват:

• С различни варианти на вроден имунодефицит;
• със синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН);
• трансплантирани вътрешни органи: бъбреци, сърце, черен дроб, бели дробове и костен мозък.

Тежестта на клиничните прояви зависи от степента на имунна супресия, но хроничната употреба на имуносупресори води до по-тежки прояви.

Цитомегаловирусна инфекцияслед трансплантация

• Особено често цитомегаловирусът засяга самите трансплантирани органи, причинявайки хепатит в трансплантирания черен дроб, пневмония в трансплантирания бял дроб и др.
• След трансплантация на костен мозък 15-20% от пациентите развиват цитомегаловирусна пневмония, от която 84-88% от пациентите умират.
• Най-големият риск от развитие на цитомегаловирусна инфекция съществува, ако донорът е заразен, а реципиентът не.

Цитомегаловирусна инфекцияпри пациенти, заразени с ХИВ

Цитомегаловирусна инфекцияПочти всички пациенти със СПИН страдат, като са характерни следните симптоми:

• Началото на инфекцията обикновено е подостро, с повишена температура, неразположение, нощно изпотяване и болки в мускулите и ставите.
• Пневмония - кашлица, задух се присъединяват към първоначалните признаци на заболяването.
• Язви на хранопровода, стомаха, червата, които могат да доведат до кървене и разкъсване на стената.
• Хепатит.
• Енцефалитът е възпаление на веществото на мозъка. Може да се прояви със синдром на СПИН деменция или увреждане на черепните нерви, сънливост, дезориентация, нистагъм (ритмични движения на очните ябълки).
• Ретинитът, възпаление на ретината, е честа причина за загуба на зрение при пациенти с имуносупресия.
• Множественото увреждане на органите е поражението на почти всички органи от вируса, което води до тяхната дисфункция. Често причинява смърт от цитомегаловирусна инфекция.

Предотвратяване на цитомегаловирусна инфекция

Предотвратяване цитомегаловирусна инфекцияпрепоръчително е да се извършва при хора, принадлежащи към рисковата група. Те включват ХИВ-инфектирани лица, особено тези със СПИН; лица, претърпели трансплантация на вътрешни органи; лица, страдащи от имунна недостатъчност в резултат на други причини.

Спазването на правилата за лична хигиена, дори най-задълбочено, не избягва инфекция с цитомегаловируси, тъй като те са повсеместни и се предават по въздушно-капков път. Следователно превенцията при пациенти в риск се извършва с антивирусни лекарства: Ганцикловир, Фоскарнет, Ацикловир.

За да се намали вероятността от цитомегаловирусна инфекция сред реципиентите на вътрешни органи и костен мозък, се препоръчва внимателен подбор на донори, като се вземе предвид тяхната инфекция с цитомегаловирусна инфекция.

Диагностика на цитомегаловирусна инфекция

Лабораторната диагноза на цитомегаловирусна инфекция се основава на серологични изследвания - определяне на антитела, специфични за цитомегаловирус в кръвта.

• Имуноглобулини M - Anti - CMV - IgM;

Те са маркери за остра инфекция: първична цитомегаловирусна инфекция или реактивиране на хронична инфекция. Ако се открият високи титри на антитела при бременни жени, съществува риск от инфекция на плода. Те се повишават само 4-7 седмици след заразяването и остават повишени в продължение на 16-20 седмици.

• Имуноглобулини G - Анти - CMV - IgG;

Титърът на този тип имуноглобулин се повишава още по време на периода на намаляване на активността на инфекциозния процес. Наличието на Anti-CMV-IgG в кръвта само показва наличието на цитомегаловирус в тялото, но не отразява неговата активност по никакъв начин.

• полимеразна верижна реакция;

PCR се основава на определяне на вирусна ДНК в кръвта или в клетките на лигавицата (в остъргвания от уретрата, цервикалните канали, както и в слюнката, храчките и др.). Препоръчително е да се извърши количествена PCR реакция, която ви позволява да прецените степента на възпроизвеждане на вируса, а оттам и активността на възпалителния процес.

Лечение на цитомегаловирусна инфекция

Синдром, подобен на мононуклеоза с неусложнен курс, не изисква специално лечение. Достатъчно е традиционното лечение, както при обикновена настинка. Най-важното е, не забравяйте да пиете много течности.

Лекарството на избор за лечение на цитомегаловирусна инфекция при пациенти в риск е Ganciclovir. За лечение се използват интравенозни форми на лекарството. Таблетките са ефективни само по отношение на превенцията.

Странични ефекти на "Ганцикловир":

• Инхибиране на образуването на кръвни клетки (неутропения, анемия, тромбоцитопения). Развива се в 40% от случаите.
• Диария (44%), повръщане, загуба на апетит.
• Повишаване на температурата (48% от пациентите), придружено от втрисане, изпотяване.
• Сърбеж на кожата.

Предупреждения:

• "Ганцикловир" не се използва при хора без имунни нарушения.
• Употребата на "Ганцикловир" при бременни жени и деца е възможна само в животозастрашаващи ситуации.
• Дозите трябва да се коригират при хора с увредена бъбречна функция.

Foscarnet се използва и за лечение, което се счита за по-ефективно при пациенти с HIV инфекция.

Странични ефекти:

• Електролитни нарушения: намаляване на калия и магнезия в кръвта.
• Язви на гениталиите.
• Нарушения на уринирането (болезнено уриниране).
• гадене.
• Увреждане на бъбреците: лекарството е нефротоксично, поради което в случай на бъбречна недостатъчност е необходима внимателна употреба и коригиране на дозата на лекарството.